PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DESA ............. KECAMATAN ..............

Jalan (alamat desa)

PENGGUNA ANGGARAN
DESA .......... KECAMATAN .............
SURAT PESANAN / KABUPATEN PANGANDARAN
SURAT PERINTAH KERJA
(SPK) NOMOR : ……………./Desa
…...........
TANGGAL : ……………… 2016

Nomor Dokumen Pengadaan Langsung :

…....../ …………… /Desa …........
Tanggal : ……………2015

Nomor Surat Permintaan Penawaran :

NAMA PAKET PENGADAAN : …..../ …………. /Desa …...........
BELANJA MODAL PENGADAAN BAHAN
Tanggal : …………….2016
MATERIAL ….........................
Nomor BA Klarifikasi Teknis Dan
Negosiasi Harga/Biaya : …../
……………../Desa
Tanggal : …………… 2016
SUMBER DANA : APB DESA .............. KECAMATAN ............... KABUPATEN
PANGANDARAN.
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN TAHUN ANGGARAN 2016
TANGGAL : ...... ......... 2016
KODE REKENING : ........................
WAKTU PELAKSANAAN :
…… hari kalender (tanggal …….. sampai dengan ….. 2016)

NILAI PENGADAAN Rp. ……………………..

(……………………………………………………………………………………………)

Harga Pajak
No Uraian Barang Vol Sat Total (Rp)
Satuan (Rp) (Rp)

1. A
2. B

JUMLAH TOTAL

Terbilang : .................................................... .
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG:
1. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pengadaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
2. Jika pengadaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pengiriman karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang, maka Penyedia Barang berkewajiban
untuk membayar denda kepada TPK untuk disetorkan kembali ke rekening kas
Desa sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum Pajak setiap hari
kalender keterlambatan.
3. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia Barang berkewajiban
untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.

PENGGUNA ANGGARAN UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA

DESA ........... KECAMATAN ............. BARANG
KABUPATEN PANGANDARAN CV/TOKO. …………..

Materei
6.000
................................... …………………………….
Direktur