PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imas Haelisah
Jabatan : Bidan
Alamat : Kp. Kadu Gadung, Ds. Kadu Gadung, Kec. Cipeucang

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Mobil Ambulance Dengan:

Nomor Polisi : A-9946-J

Merk/Type : SUZUKI AMBULANCE/APV
Model : AMBULANCE
Nomor Rangka : MHYGDN41VEJ-400394
Nomor Mesin : G15AID-321142
Warna : Putih
Tahun Pembuatan : 2014
Kondisi Kendaraan : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Defi Sari Natalia
Jabatan : Perawat
Alamat : Kp. Kadu Pendeuy, Ds. Palanyar, Kec. Cipeucang

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Motor Dengan:

Nomor Polisi : A-3266-J

Merk/Type : SEPEDA MOTOR/HONDA NF 125 TR
Model : Sepeda Motor Roda 2
Nomor Rangka : MH1JB9120BK903480
Nomor Mesin : JB91E-2894735
Warna : Hitam Merah
Tahun Pembuatan : 2011
Kondisi Kendaraan : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Feni Feriawati, S.Kep
Jabatan : Kasubag TU
Alamat : Blok. C, No 02, Rt/Rw : 13/06, Giya Labuan Asri

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Motor Dengan:

Nomor Polisi : A-2299-J

Merk/Type : SEPEDA MOTOR/KAWASAKI
Model : Sepeda Motor Roda 2
Nomor Rangka : MH4LX150GGJP35839
Nomor Mesin : LX150CEW04908
Warna : Hijau Putih
Tahun Pembuatan : 2011
Kondisi Kendaraan : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ridho Wahyudi
Jabatan : Perawat
Alamat : Kp. Gajah Mada, Ds. Palanayar, Kec. Cipeucang

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Motor Dengan:

Nama Barang : Laptop

Merk/Type : Hp 240 G8
Warna : Hitam
Tahun Pembelian : 2021
Kondisi Barang : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisah, Amd.Keb
Jabatan : Bidan
Alamat : Kp. Palanayar, Ds. Palanyar, Kec. Cipeucang

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Motor Dengan:

Nama Barang : Laptop

Merk/Type : Hp 240 G8
Warna : Hitam
Tahun Pembelian : 2021
Kondisi Barang : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S.Tr.Keb
Jabatan : Bidan
Alamat : Kp. Koncang, Ds. Koncang, Kec. Cipeucang

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Motor Dengan:

Nama Barang : Laptop

Merk/Type : Hp 240 G8
Warna : Hitam
Tahun Pembelian : 2021
Kondisi Barang : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eva Hermawati, Amd.Keb
Jabatan : Bidan
Alamat : Kp. Curug Garu, Ds. Kadu Gemblo, Kec. Kadu Hejo

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Motor Dengan:

Nama Barang : Laptop

Merk/Type : Lenovo V 330
Warna : Hitam
Tahun Pembelian : 2018
Kondisi Barang : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pandeglang 2022

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni
Jabatan : Bidan
Alamat : Kp. Cibodas, Ds. Curug Barang, Kec. Cipeucang
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Motor Dengan:

Nama Barang : Laptop

Merk/Type : Lenovo V 330
Warna : Hitam
Tahun Pembelian : 2018
Kondisi Barang : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pandeglang 2022

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuyun Muflihah
Jabatan : Perawat
Alamat : Kp. Koncang, Ds. Koncang, Kec. Cipeucang
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Motor Dengan:

Nama Barang : Laptop

Merk/Type : Acer
Warna : Hitam Orange
Tahun Pembelian : 2015
Kondisi Barang : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pandeglang 2022

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D
Jabatan : Perawat
Alamat : Kp. Kadu Guling, Ds. Kadu Gemblo, Kec. Kadu Hejo
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Motor Dengan:

Nama Barang : Laptop

Merk/Type : Acer
Warna : Hitam
Tahun Pembelian : 2016
Kondisi Barang : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pandeglang 2022

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Denti Rufianti, S. Tr.Keb
Jabatan : Bidan
Alamat : Kp. Sabrang Sari, Ds. Curug Barang, Kec. Cipeucang
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Motor Dengan:

Nama Barang : Laptop

Merk/Type : Acer
Warna : Hitam
Tahun Pembelian : 2016
Kondisi Barang : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pandeglang 2022

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curug Barang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS PENGGUNAAN BMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irma Puspitasari
Jabatan : Perawat
Alamat : Kp. Badulang, Ds. Kadu Dampit, Kec. Saketi
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab terhadap penggunaan Barang Milik Daerah berupa
Motor Dengan:

Nama Barang : Laptop

Merk/Type : Hp 240g 7
Warna : Hitam
Tahun Pembelian : 2019
Kondisi Barang : Baik
Baik dalam hal penggunaan, pengamanaan, pemeliharaan maupun pengembalian sesuai dengan
Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Barang Milik Daerah
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Pandeglang serta bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang 2022