FORMULIR SUPERVISI RAWAT JALAN

Tanggal :
Unit :
Nama dan TTD KARU :
JAM KEGIATAN MASALAH TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN
1. Pelayanan  Cek Kelengkapan & kerapihan uniform
a.Penampilan (pakaian,Cap, sepatu, rambut, asesoris, tata rias)
Perawat  Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang
saat overan)
 Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas
untuk hari ini
 Cek penerapan GPSR petugas
b. Poliklinik  Melakukan visite ke ruangan ……
 Cek Kebersihan, Kerapihan, Kesiapan ruangan
masing2 klinik (meja dokter, meja periksa, Alkes,
set instrument, formulir, Kartu nama dokter, linen,
gorden,lemari obat, trolly alat, dll)
 Cek ketersediaan vaksin di dalam kulkas & buku
perjanjian vaksin (R. 360, 361, 354)
 Cek Kebersihan Kulkas dan Suhu dalam kuklas
(R.360, 361, 354)
 Cek Pelaksanaan kontrol/ grafik suhu dlm kulkas
 Cek Kebersihan kamar mandi (R.353)
 Cek Fungsi AC, dll
 Cek Dokter2 yang praktek/ yang tidak
Praktek & dokter perjanjian
 Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang
 Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan
formulir dan Dokumen Regulasi
 Cek Kelengkapan ATK, ART
c. Poliklinik  Melakukan visite ke ruangan …..
 Cek Kebersihan, Kerapihan, Kesiapan ruangan
masing2 klinik (meja dokter, meja periksa, Alkes,
set instrument, formulir, Kartu nama dokter, linen,
gorden,lemari obat, trolly alat, dll)
 Cek Kebersihan kamar mandi (R.104)
 Cek Fungsi AC, dll
 Cek Dokter2 yang praktek/ yang tidak
Praktek & dokter perjanjian
 Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang
 Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan
formulir dan Dokumen Regulasi
 Cek Kelengkapan ATK, ART
d. Poliklinik  Melakukan visite ke ruangan ………
 Cek Kebersihan, Kerapihan, Kesiapan ruangan
masing2 klinik (meja dokter, meja periksa, Alkes,
set instrument, formulir, Kartu nama dokter, linen,
gorden,lemari obat, trolly alat, dll)
 Cek Kebersihan Kulkas dan Suhu dalam kuklas
 (R….)
 Cek Pelaksanaan kontrol/ garafik suhu dlm kulkas
 Cek Kebersihan kamar mandi (R….)
 Cek Fungsi AC, dll
 Cek Dokter2 yang praktek/ yang tidak
Praktek & dokter perjanjian
 Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan
Tindakan
 Cek pelaksanaan inventarisasi obat dan alat dalam
masing2 ruangan poliklinik
 Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan
formulir dan Dokumen Regulasi
 Cek Kelengakapan ATK, ART
2.Pendokument  Cek Kelengkapan asesmen awal pasien rawat
asian dalam Rawat Jalan (medis dan keperawatan)
Rekam Medis  Cek Kelengkapan Inform Concent
 Cek Kelengkapan penandaan luka operasi
 Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam
RM pasien (Random sampling)
 Cek kelengkapan pengisian form transfer (Indikasi
Ranap, hasil pemeriksaan/ anamnesis, Diagnosa,
terapi ,yang telah diberikan, pemeriksaan,
tindakan yang telah dilakukan, kondisi pasien
sebelum transfer, Identitas pasien, petugas)
3.Fasilitas dan  Cek Kebersihan & kerapihan Nurse Station/ R.
Sarana Registrasi
a. Nurse  Cek Kebersihan & kerapihan , Lemari, Laci
Station/ R.  Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien
Rgistrasi  Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan
formulir dan Dokumen Regulasi
b. Fasilitas Alat  Cek Kesiapan Tas Emergency
Medis  Cek Kesiapan oxygen dorong
 Cek Kesiapan Alat Suction
 Cek Kebersihan dan Kesiapan Alat EKG
 Cek Kebersihan dan Kesiapan Alat USG
 Cek Kebersihan dan Kesiapan alat Audiometri
 Cek Kebersihan dan Kesiapan alat Spirometri
 Cek Kebersihan dan Kesiapan alat Endoscopi
 Cek Kebersihan dan Kesiapan alat Treadmill
 Cek Kesiapan alat Femicam, Kolposkopi
 Cek Kesiapan set Bedah, set Obgyn
c. Obat &  Cek ketersedian obat-obat Emergency stock & floor
Alkes stock dari logistik ke rawat jalan
 Cek ketersediaan Vaksin dari logistik ke rawat jalan
d. Ruang Linen  Cek Kebersihan & kerapihan ruangan
 Cek Kebersihan & kerapihan Lemari Penyimpanan
Linen, ATK,/ ART, Cairan Desinfektan
 Cek Pelaksanaan Inventarisasi Linen
e. Pantry  Kebersihan dan kerapihan ruangan Pantry
 Ketersediaan air minum/ air galon