FORM BIODATA PESERTA

JEMBER ROVER SCOUT COMPETITION

DEWAN KERJA CABANG
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA JEMBER
TAHUN 2022

Gugus Depan
Nama Lengkap
Nama Panggilan Jenis Kelamin L/P
Tanggal, Bulan,
Tempat Lahir
Tahun
Agama

Alamat Rumah Desa

Kecamatan
Nomor Handphone E-mail
Nama Orangtua/Wali
Nomor Handphone
Orangtua/Wali
Alamat Rumah
Desa
Orangtua/Wali
Kecamatan
KEPRAMUKAAN
Tingkatan Penegak Bantara Tahun : Jumlah TKK :
Laksana Tahun : Jumlah TKK :
Garuda Tahun : Jumlah TKK :
KEJUARAAN YANG PERNAH DIMENANGKAN
1.

2.

3.

Jember, ..... ................ 2022

Peserta

............................................
 SURAT IJIN ORANGTUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

merupakan orangtua dari pramuka :

Nama :
Alamat :
Pendidikan :

dengan ini ,memberikan ijin kepada anak saya untuk menjadi peserta Jember Rover Scout
Competition 2022 yang diselenggarakan oleh DKC JEMBER.

Demikian surat ini kami tandatangani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, ..... ............... 2022

Orangtua/Wali

............................................