LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………

Umur................tahun

Alamat : ……………………………

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan yang cukup dari peneliti secara lengkap,
maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menyatakan ‘BERSEDIA’
berpartisipasi menjadi sukarelawan dalam penelitian ini yang berjudul Gambaran
pengetahuan Ibu Hamil Tentang Perilaku Pencegahan Anemia di Puskesmas Haliwen
Tujuan dilakukan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengetahuan Ibu Hamil Tentang
Perilaku Pencegahan Anemia di Puskesmas Haliwen Pada Tahun 2022.

Adapun segala informasi yang ibu berikan akan dijamin kerahasiaannya dan saya
bertanggung jawab apabila informasi yang diberikan merugikan ibu, maka dari itu ibu
tidak perlu mencantumkan nama atau identitas lainnya.

Sehubungan dengan hal tersebut, apabila ibu setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini
dimohon untuk menandatangani kolom yang telah disediakan.

Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Responden

(...................................)