SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : SRI WAHYUNI

NIK : 3503090908720001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Trenggalek, 09-08-1972
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 30 RW 09 Desa Srabah Kecamatan Bendungan
Adalah benar-benar sebagai orang tua /wali *) dari siswa ;
Nama : JELITA INDAH KURNIA
NISN : 0091312309
No Induk : 3100
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat lahir : Trenggalek
Tanggal lahir : 02 Januari 2009
Nama orang tua : Damis
Nama sekolah : Sekolah Dasar Negeri 2 Srabah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa biodata dan identitas anak tersebut di atas
adalah sudah benar dan sesuai dengan dokumen atau surat syah yang dikeluarkan oleh pihak
berwenang yang kami miliki. Data dan identitas anak tersebut di atas akan kami pergunakan
sebagai dokumen syah dan sudah benar dan tidak akan kami lakukan perubahan dikemudian
hari. Jika dikemudian hari kami terpaksa melakukan perubahan atas data dimaksud, maka
kami TIDAK akan melibatkan pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dalam
bentuk dan atau cara apapun oleh siapapun juga. Apabila pernyataan kami tidak benar, kami
bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Srabah, 14 Agustus 2021

Yang menyatakan
Anak/siswa Orang tua anak/siswa

Materai
10.000

JELITA INDAH KURNIA BIBIT

Mengetahui
Kepala Desa Srabah

LAMIRAN, SH