SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aulya Fridayanti
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Saar Rt. 02/07 Ds. Karangtanjung Kec. Cililin Kab. Bandung Barat
Hubungan dengan Almarhum : Saudara Kandung

Dengan ini membagikan harta pusaka dari H. Miftah (Almarhum) kepada :

1. Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan bagian :

2. Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan bagian :

3. Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan bagian :

Total taksiran peninggalan di salacau Rp. 2.500.000.000 (dua miliar lima ratus juta ripiah)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bangkalan, Juli 2022

Yang Membagikan

Aulya Fridayanti
Yang Menerima :

No. Nama Tanda Tangan

1. ................................

2. ................................

3. ................................

Saksi- Saksi :
Nama Tanda Tangan .....................................

Tanda Tangan .....................................