Jl. Mohammad Toha KM.2 No.

1, Karawaci, Tangerang
www.metrohospitalsgroup.com

TRIASE
Tanggal : ………………………………….…………………………………… Pukul: ……………..WIB
Cara pasien datang : Datang sendiri Dirujuk oleh……………………………………………………
Kecelakaan : Tidak Ya KLL KRT KK
Riwayat Alergi : Tidak Ya, Sebutkan ………………………………………………………………
TTV : TD :……/…..mmHg N :……x/mnt S :…..®C P :……x/mnt
BB :…..Kg TB :……cm Sp02 :…..%
KATEGORI TRIASE
PEMERIKSAAN IMMEDIATE EMERGENT URGENT SEMI-URGENT NON-
URGENT
JALAN NAFAS ☐ Sumbatan ☐ Sumbatan ☐ Bebas ☐ Bebas ☐ Bebas
Total Parsial
PERNAFASAN ☐ Henti Nafas ☐ Ada Nafas ☐ Ada Nafas ☐ Ada Nafas ☐ Ada Nafas
DEWASA
☐ Frekuensi
Nafas
<10x/mnt
PERNAFASAN ☐ Henti Nafas ☐ Retraksi ☐Retraksi ☐ Tidak ada ☐ Tidak ada
ANAK Sedang Ringan Retraksi Retraksi
☐ Retraksi
Berat Sianosis

SIRKULASI ☐ Nadi Karotis ☐ Nadi Perifer ☐ Nadi 121- ☐ Nadi 80 - ☐ Nadi 60 -

DEWASA tidak teraba Tidak Teraba 150x/mnt 120x/mnt 80x/mnt

☐ CRT >2 ☐ sistolik 160 ☐ sistolik ☐ Sistolik

- 200 120-159 <120
☐ Akral ☐ Akral ☐ Akral ☐ Akral
Dingin Hangat Hangat Hangat
☐ Pucat
SIRKULASI ☐ Nadi Karotis ☐ Nadi perifer ☐ Nadi ☐ Nadi perifer ☐ Nadi
ANAK Tidak Teraba tidak perifer teraba perifer
teraba teraba teraba
☐ pucat ☐ pucat ☐ pucat ☐ Merah ☐ Merah
muda muda

☐ Akral dingin ☐ Akral ☐ Hangat ☐ Hangat ☐ Hangat

dingin
☐ CRT >4 ☐ CRT 2-4
Detik Detik
STATUS ☐ Tidak ada ☐ Respon ☐ Respon ☐ Sadar ☐ Sadar
MENTAL Respon Terhadap Terhadap penuh penuh
(GCS<8) Nyeri Verbal (GCS 15) (GCS 15)

SKOR NYERI ☐ Nyeri ☐ Nyeri ☐ Nyeri ☐ Nyeri selain ☐ Tidak ada

Jantung VAS Jantung VAS Jantung VAS Jantung Nyeri
10 7-9 1-6 VAS 1-6
☐ Nyeri Selain
Jantung
VAS 7-10
ASSESMENT ☐ Nyeri ☐ ☐ Urgent/ ☐ Semi ☐ Non
TRIAGE Jantung Emergensi/Ga Mendesak urgent/kurang Urgent/
wat mendesak Tidak
darurat mendesak
PLAN Zona Merah Zona Oranye Zona Hijau Zona Biru Zona Putih

001-001-MHMT-00-2022