GEREJA PROTESTAN MALUKU

(ANGGOTA PGI)
KLASIS TANIMBAR SELATAN
JEMAAT SAUMLAKI
Jln. Gajah Mada Kelurahan Saumlaki Kec.Tanimbar Selatan Kab.Kepulauan Tanimbar
KodePos 97664 Tlp. 0918-2333229, e-mail: jemaatsaumlaki@gmail.com

REGISTER
BAPTISAN ANAK
A. ANGGOTA BAPTIS:
1. Nama Lengkap : ………………………………………………….
2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
4. Sektor dan Unit Pelayanan : ………………………………………………….
B. ORANG TUA :
1. Nama Lengkap Ayah : ………………………………………………….
2. Nomor Telepon/HP : ………………………………………………….
3. Nama Lengkap Ibu : ………………………………………………….
4. Nomor Telepon/HP : ………………………………………………….
5. Menikah : Sudah/Belum
6. Tanggal menikah : ………………………………………………….
7. Berdomisili di Unit dan Sektor : ………………………………………………….
8. Asal Jemaat/Gereja : ………………………………………………….
9. Keterangan ATESTASI : ada/tidak*) Keterangan No…..tgl….....…
: ………………………………………………….
C. SAKSI-SAKSI
1. Nama Lengkap Saksi I : ………………………………………………….
2. Nama Lengkap Saksi II : ………………………………………………….
3. Alamat Jemaat : ………………………………………………….
D. AKTA BAPTISAN :
1. Hari & Tanggal Penggembalaan : ………………………………………………….
2. Pendeta/Pelayan Penggembala : ………………………………………………….
3. Hari Tanggal Baptisan : ………………………………………………….
4. Pendeta / Pelayan Firman : ………………………………………………….
E. Keterangan Lain-Lain **
1. Harga Surat Gerejawi/Baptis : Rp. ……………….
2. Pembayaran Surat Baptis : Tanggal. ………………………………………
3. Penerimaan Surat Baptis : Tanggal ……………………………………….
4. Penerima Surat Baptis : …………………………………………………..

Saumlaki, ………………………….2021

Mengetahui
Ketua Majelis Jemaat Orang Tua

Pdt. Ny. A. CH. A. Sabono, S.Th ……………………………………

Keterangan :
 Coret yang tidak perlu
 Diisi dengan huruf balok (kapital)
 **) Diisi khusus oleh sekretariat jemaat