SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ABDUL FATAH

Orangtua/Wali dari : NANDIKA PUTRA PRATAMA
NIK : 3201220205650008
No HP : 085887481804
Alamat : KP. CIPINING RT. 003/ RW. 003 DESA ARGAPURA
KECAMATAN CIGUDEG KABUPATEN BOGOR

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk melakukan tindakan

karantina/isolasi mandiri di rumah terhadap anak kami, sekurang-kurangnya selama 14 hari
sebelum kembali ke Pesantren. Dan akan memenuhi protokol karantina mandiri, serta
mengikuti segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Cipining,10 Juni 2021

Tanda tangan
dan materai

(Abdul Fatah)*)
Tidak diisi oleh calon pelajar
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : KRITIS FIRDAUS PAKIHUDIN

Orangtua/Wali dari : MELATI AULIA PUTRI
NIK : 3201220409760001
No HP : 081586548786
Alamat : KP. CIPINING RT. 003/ RW. 003 DESA ARGAPURA
KECAMATAN CIGUDEG KABUPATEN BOGOR

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk melakukan tindakan

karantina/isolasi mandiri di rumah terhadap anak kami, sekurang-kurangnya selama 14 hari
sebelum kembali ke Pesantren. Dan akan memenuhi protokol karantina mandiri, serta
mengikuti segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Cipining,10 Juni 2021

Tanda tangan
dan materai

(Kritis Firdaus Pakihudin)*)

Tidak diisi oleh calon pelajar