YAYASAN ASSALAFIYAH DUKUH

TK RAUDLATUSSALAFIYAH
DS. DUKUH KEC. CIASEM KAB. SUBANG
Alamat: Jl Ponpes Assalafiyah Dukuh RT 04/02

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TK RAUDLATUSSALAFIYAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. NIK : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
6. Anak ke : .......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
4. Cita – cita : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. NIK
a. Ayah :
b. Ibu :
6. Pendidikan
a. Ayah :
b. Ibu :

Keterangan : Ciasem , ......... Juli 2022

* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid CPD, Calon Peserta Didik,
NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo
Hitam Putih
Diisi oleh Panitia PPDB, ukuran 3 x 4
cm Calon
Peserta Didik

................................... ...................................