HSE On Spot Inspection

Mess
Lokasi : Waktu : Tanggal :
Inspektors : Penanggung Jawab Area :

Catatan : Penanggung jawab area wajib melakukan perbaikan yang telah ditentukan
Kategori Nilai :
- Baik : Standard yang harus dipertahankan dan kemungkinan pengembangan ke depan
- Buruk : Tidak sesuai dengan standard dan perlu dilakukan perbaikan segera

Nilai
No Penjelasan Keterangan
Baik Buruk

1 Kondisi mess secara umum

2 Drainage system berfungsi dengan baik

3 Terdapat Tempat Sampah yang memiliki tutup

4 Kondisi parkiran

5 Kondisi Tangga

6 Kondisi peralatan listrik

7 Rambu Hemat Energi

8 House Keeping

9 Kondisi Toilet dan Kamar Mandi

10 Fire Extiguisher

11 Firts Aid Kit

12 Grounding Cable

13 Kondisi semua bangunan yang ada

14 Tanggap darurat

15

16

17

18
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46
47

48

49

50

51

INSPEKTOR PENANGGUNG JAWAB AREA

No Nama Posisi Tanda Tangan

( Nama & Tanda Tangan )

HSE Dept. Head

( Nama & Tanda Tangan )

Distribution : Other, KTT & COO
an
WAB AREA

Tangan )
Head

Tangan )