FORMULIR

DATA PRIBADI PEKERJA KONTRAKTOR

PT. GANDA ALAM MAKMUR

Nama Lengkap :
No. Id Karyawan :
Jabatan :
Tempat dan Tanggal Lahir :

Alamat Lengkap :

No. Telepon :
Agama :
Pendidikan :
Status Sipil (Nikah/Belum) :
Golongan Darah :
Kontak Darurat
Nama :
No. Telp/HP :
Hubungan Dengan Karyawan :
Alamat :
(lampirkan salinan kartu tanda penduduk (KTP) yang masih berlaku)

Pernyataan Diri :

Dengan sesungguhnya Saya menyatakan diri sbb :

1. Bersedia tunduk dan patuh pada aturan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang
berlaku di Area kerja PT.Ganda Alam Makmur.
2. Mengggunakan Alat Pelindung Diri selama bekerja dan berada dalam area kerja PT.
Ganda Alam Makmur
3. Melaporkan setiap Tindakan Berbahaya, Kondisi Berbahaya dan Keadaan Hampir
Celaka agar dapat di lakukan tindakan perbaikan dan pencegahan, agar tidak
membahayakan dan menimbulkan kecelakaan bagi diri saya maupun rekan kerja.

Demikian Data Pribadi dan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya tanda
tangani tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kaubun, ………, ………, 20…..

Yang Bersangkutan Mengetahui :

……………………………. …………………………….
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

GAM-FRM-HSE07-Rev.00