A. Idantitas Responden
Petunjuk pengisihan .
Nama Kelompo 6 :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
No Pernyataan SS S TS STS
1. Saya akan segera memeriksakan diri ke puskesmas /
rumah sakit apa bila saya merasakan gejala
hipertensi.
2. Memeriksakan diri secara teratur tiap bulan
merupakan salah satu cara untuk mengontrol
tekanan darah.
3. Saya dapat mengurangi resiko tekanan hipertansi
dengan menerapkan pola hidup sehat.
4. Melakukan olaragah ringan seperti jogging dan
senam tidak penting bagi saya untuk mencegah
hipertensi.
5. Menghidari makanan yang mengandung banyak
garam dapat mengurangi factor resiko hipertensi
6. Membatasi makanan yang banyak mengandung
lemak seperti gorengan, dan makanan yang
bersantan tidak perlu dilakukan oleh penderita
hipertensi.
7. Jika istrirahat yang cukup tapi masih pusing, maka
saya akan memeriksakan diri puskesmas terdekat.
8. Dengan menurunkan berat badan secara bertahap
saya dapat mengurangi resiko tekanan darah tinggi.
9. Jika saya berolahraga teratur itu tidak dapat
membantu mengontrol tekanan darah saya.
10. Jika rutin mengomsumsi buah dan sayuran tidak
dapat mengurangi factor resiko hipertensi.
D. Aspek Perilaku
Petunjuk pengisian.
Berikan tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda?
Keterangan”
B : Benar S : Salah
No Pernyataa Ya Tidak
1. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap bulannya
2. Saya mengomsumsi makanan yang mengandung kolestrol tinggi
seperti daging merah , gorengan
3. Saya mengomsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran segar
setiap hari
4. Saya selelalu mengomsumsi obat anti hipertensi secara teratur jika
tekanan darah tinggi
5. Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walupun kerja
menumpuk
6. Saya berolaragah secara teratur untuk mengontrol tekanan darah
7. Saya mengomsumsi minuman-minuman keras seperti anggur,
pigur, dan bir bila sedang mempunyai masalah yang berat atau pun
tidak mempunyai masalah
8. Saya tidak mengontrol emosi saya jika sedang marah / banyak
pikiran
9. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan komsumsi makan yang
mengandung garam tinggi
10. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah mengerjakan
pekerjaan yang berat