BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN
DAERAH / NEGERI
JANTINA
:
:
:
BOLA BALING
GOMBAK / SELANGOR
LELAKI
RO1
KUMPULAN UMUR : 11 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD BADRUL HAQIEM BIN HAIRUL AZHAR

Alamat Rumah : DS7-11-A, DESA SATU APARTMENT, DESA AMAN PURI

52100 KEPONG, KUALA LUMPUR.

No Surat Beranak : BE 98001 No Telefon ( R ) : 012-6898131

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 12.01.2015 No Daftar Sekolah : BBA7239/

Tahun : 6 No Angka Giliran UPSR : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga : HAIRUL AZHAR No. KP : 730114-13-5099

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 012-2448006

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan GOMBAK dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 04 FEBRUARI 2015

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / GPK : No Telefon Sekolah : 03-62804744

Alamat Sekolah : SK DESA AMANPURI,

PERSIARAN PERDANA KEPONG, 52100 KUALA LUMPUR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama :
No. KP : Tarikh : 05 FEBRUARI 2015

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya
semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan
Tarikh
:
: Tarikh : RO1
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN / SUKAN
DAERAH / NEGERI
JANTINA
:
:
:
BOLA BALING
GOMBAK / SELANGOR
LELAKI
RO1
KUMPULAN UMUR : 11 TAHUN

Nama Pemain : ___________________________________________________________________________________

Alamat Rumah : ___________________________________________________________________________________

.__________________________________________________________________________________

No Surat Beranak : ______________________ No Telefon ( R ) : _________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________ No Daftar Sekolah :

Tahun : ___________________ No Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : ___________________________________ No. Telefon bimbit : __________________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 25 .09. 2017

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / GPK : VANAJA A/P KRISHNAN No Telefon Sekolah : 03-62804744

Alamat Sekolah : SK DESA AMANPURI

PERSIARAN PERDANA KEPONG, 52100 KUALA LUMPUR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama : VANAJA A/P KRISHNAN

No. KP : 760213-08-5370 Tarikh : 25.09.2017
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya
semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan
Tarikh
:
: Tarikh : RO1