Provinsi :

Kabupaten :

PEKERJAAN : Lokasi :

JUDUL GAMBAR : No. Lembar :

Digambar oleh ( Nama ) Jumlah Lembar :

( Paraf )
Penyedia Jasa
Site Manager ( Nama ) ( Paraf ) Tanggal Kontrak No. Kontrak
(Alamat) Konsultan Supervi( Nama ) ( Paraf )
Di Periksa ( Direksi ) ( Nama ) ( Paraf )
No. Rev Tanggal Yang Direvisi Oleh Direncana Disetujui Di Setujui ( PPK ) ( Nama ) ( Paraf )

Note : Semua gambar di cap basah dan di tanda tangan oleh PPK dan Penyedia Jasa
Bila ada konsultan supervisi harus ada tanda tangan pada kolom gambar
 PENGESAHAN
TIM UNIT DESAIN BBWS MESUJI SEKAMPUNG
Tanda Tangan Tanggal
Ketua

Ir. Suryo Edi Purnomo, ME

NIP. 19660206 199502 1 001