Nomor : ..........................................................
Satuan Kerja :
Kegiatan :
Pekerjaan :
Nomor Kontrak/Tgl :
No.Adendum -1/Tgl :
Tanggal :
Tahun Anggaran :
I. Pekerjaan ...........
TOTAL I
TOTAL II
TOTAL III
IV Pekerjaaan ..........
TOTAL IV
V Pekerjaaan
TOTAL V -
JUMLAH I + II + III + IV - - -
............................ ............................
NIP. ..................... Direktur
SESUAI KONTRAK /ADENDUM -1 PEMBAYARAN YANG LALU PEMBAYARAN INI PEMBAYARAN S/D SAAT INI
I. Pekerjaan ...........
TOTAL I
TOTAL II
TOTAL III
IV Pekerjaaan ..........
TOTAL IV
V Pekerjaaan
TOTAL V -
JUMLAH I + II + III + IV - - - -
............................ ............................
NIP. ..................... Direktur