No Tanda dan gejala gangguan citra tubuh Ya Tidak

1. Jarang bicara
2. Penurunan kesehatan
3. Binggung dan bosan
4. Sering membandingkan
5. Merasa malu
6. Kecemasan
7. Merasa asing terhadap bagian tubuh
8. Suasana hati mudah berubah
9. pandangan kosong
10 Pasien menyembunyikan bagian tubuh yang terganggu
11 Pasien menolak melihat bagian tubuh.
12 Pasien menolak menyentuh bagian tubuh
13 Aktivitas sosial pasien berkurang
14 Pasien mengungkapkan penolakan terhadap perubahan
anggota tubuh saat ini, misalnya tidak puas dengan hasil
operasi, ada anggota tubuh yang tidak berfungsi, dan menolak
berinteraksi dengan orang lain.
15 Pasien mengungkapkan perasaan tidak berdaya,malu, tidak
berharga, dan keputusasaan.
16 Pasien mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi terhadap
bagian tubuh yang terganggu.
17 Pasien sering mengungkapkan kehilangan.
18 Pasien merasa asing terhadap bagian tubuh yang hilang
19 Menolak melihat dan menyentuh bagian tubuh yang berubah
20 Tidak menerima perubahan yang telah terjadi/ akan terjadi
21 Menolak penjelasan perubahan tubuh
22 Persepsi negative pada tubuh
23 Preokupasi dengan bagian tubuh yang hilang
24 Mengungkapkan keputusasaan
25 Mengungkapkan ketakutan
26 Mengurangi kontak social sehingga terjadi menarik diri
27 Perasaan atau pandangan negative terhadap tubuh
28 Mengungkapkan keputusasaan
29 Aktivitas sosial menurun
30 Merasa tidak nyaman dan canggung terhadap tubuhnya
31 Merasa malu
32 Cemas dengan tubuh
33 Merasa syok
34 Marah
35 Sedih
36 Ketakutan
37 Ketidakberdayaan
38 Hilang semangat
39 Inisiatif menurun
40 Tidak mampu berkonsentrasi
41 Kurang nafsu makan
42 Penarikan diri dari lingkungan
43 Tidak pernah puas
44 Perasaan tidak pernah mengontrol diri
45 Tidak mau mengungkapkan
46 Wajah murung
47 sering mengungkapkan perasaan negatif terhadap tubuh
48 menyembunyikan bagian tubuh secara berlebih
49 fokus berlebihan pada bagian tubuh yg berubah
50 Mengeluh tidak enak badan