SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI / SUAMI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Akhmadi
No. Hp : 081284807907
Alamat : Jl. Inspektur Marzuki lr. Kombinasi Rt 07/ Rw 09

Memberikan Izin selaku (orang tua/wali/suami) untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN)
75 dengan tema “Berbasis Riset dan Pengembangan Potensi Lokal” yang diselenggarakan
oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) Universitas Islam
Negeri Raden Fatah Palembang , atas nama :

Nama : Rukmini
NIM : 1930801032
Fakultas : Sains dan Teknologi
Jurusan : Biologi
No. Hp : 089627800576

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, 26 / Mei 2021

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(Akhmadi)
 PERNYATAAN CALON PESERTA KKN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rukmini
NIM : 193080132
Fakultas : Sains dan Teknologi
Jurusan : Biologi
No. Hp : 089627800576
Alamat : Jl. Inspektur Marzuki lr. Kombinasi Rt 07/ Rw 09

Menyatakan akan sungguh-sungguh mengikuti Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) 75 yang
diselenggarakan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M)
Universitas Islam Negeri Raden Fatah Palembang, dan mematuhi segala ketentuan yang
telah ditetapkan. Jika saya melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia menerima
sanksi yang diberikan oleh LP2M.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, 26 / mei 2021

Yang Menyatakan,

Materai 6000

( Rukmini )