MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi
 PUSKESMAS…........
Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN P
YANG AKA

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi :
Kode Puskesmas/Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

kesehatan dan
Nakes pelaksana

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
No.

Hari Pelayanan
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk

yang terlibat
skrining

dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi
Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Lemari Es

Vaccine Carrier
Refrigerator)

Vaksin

Form KIPI
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16 17

KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas sk
m pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
l: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
 Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air
Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

an anafilaktik
vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

n yang dibutuhkan
Ketersediaan
Koneksi
Internet

28
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode
Puskesmas/ Jawab

Nakes pelaksana
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes
Vaksinasi Vaksinasi

skrining
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi C
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14
 D-19
KES LAIN

15
Berfungsi

Vaksin
Tidak

Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

18
Carrier

Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Carrier

Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

21
Form KIPI
22
Kit Anafilaktik
23

Handscoen (Pcs)
24

Masker Medis
25

Face Shield
Kebutuhan Logistik
butuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Ketersediaan
Hand Sanitizer

Koneksi Internet
Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

26 27 28 29 30 31 28
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pel

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

8
9

10

11

12

13
oordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)