Pangkat/Nrp : Mayor Ckm (K) / 11030014240176 Jabatan : Plh. Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01Singkawang Institus/Fasyankes : Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan yang namanya tercantum
dalam lampiran surat ini telah melaksanakan tugas sesuai hari penugasan yang tercantum dalam lampiran tersebut.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya,untuk dapat dipergunakan sebagai