SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENERIMA SEBAGAI ANGGOTA KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PEMOHON
NIK :
Alamat domisili :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima sebagai anggota keluarga
dalam Keluarga dan Kartu Kelurga kami.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkarinya pernyataan tersebut, maka saya
bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang- undangan dan
Data Kependudukan saya di non aktifkan.

Mengetahui Probolinggo, tgl- bulan- tahun

Ketua RT… / RW…. Yang Menyatakan

Materai cukup

NAMA KETUA RT NAMA PEMOHON