SURAT PENGAJUAN BANTUAN PEMERINTAH

BANTUAN INSENTIF GURU/ USTADZ PENDIDIKAN PESANTREN

DAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM TAHUN ANGGARAN 2023
A. INFOMRMASI PRIBADI
1. NIK : «NIK_»
2. Nama lengkap : «NAMA_LENGKAP_»
3. Tempat lahir : «TEMPAT_LAHIR_»
4. Tanggal lahir : «TANGGAL_LAHIR_»
5. Jenis kelamin : «JENIS_KELAMIN»
6. Agama : «AGAMA»
7. Status pernikahan : «PENDIDIKAN»
8. Pendidikan : «PENDIDIKAN»
B. INFORMASI LAIN
1. NPWP : «NPWP»
2. Nomor Rekening : «NOMOR_REKENING»
3. Nama Pemegang : «NAMA_PEMEGANG»
4. Nama Bank : «NAMA_BANK»
C. AKTIVITAS MENGAJAR
1. Nama Lembaga : «NAMA_LEMBAGA»
2. Nomor Statistik : «NOMOR_STATISTIK»
3. TMT : «TMT»
4. Materi Yg diampu : «MATERI_YG_DIAMPU»
5. Status : «STSTUS_»
D. PEMBERI BANTUAN
1. Pemberi bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur
2. Judul Bantuan : Insentif Guru / Ustadz LPQ

Probolinggo, 30 Maret 2023

Rekomendasi Pengusul
Yayasan Abu Yahya

ABU YAHYA «NAMA_LENGKAP_»