Bismillahirrohmanirrohim

Nomor : 005/SP/PPITMBU/01/2021

Perihal : SURAT PERMOHONAN RAPID TEST

Kepada

Yth : Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Bontang

Cq. Koordinator PSC

Di

Bontang

Assalaamu’alaiku Wr. Wb.

Alhamdulillaah,

Dengan hormat,

Kami informasikan kepada Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Bontang, berdasarkan rekomendasi
Kantor Kemenag Kabupaten Kutai Kartanegara nomor : B-2312 /Kk.16.02.3/PP.00.8./IX/2020 Bahwa
santri kami sudah diizinkan untuk kembali ke pondok dengan syarat memenuhi protokoler, antara lain
wajib menyerahkan hasil Rapid Test.

Oleh karena itu, dalam rangka memenuhi persyaratn tersebut, Kami selaku pengasuh Pondok Pesantren
Mus’ab Bin Umair Memohon kepada Bapak/Ibu Kepala Kepala Dinas Kesehatan Kota Bontang agar
berkenan melakukan Rapid Test kepada santri kami.

Nama : Nabila Putri Pratama

NISN : 007 2317295
Alamat : Jl. Sutan Syahrir Bontang

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar permohonan ini dikabulkan. Atas
terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Marang Kayu, 18 January 2021

Direktur PPIT Mus’ab Bin Umair

(Burhanuddin RK, S.Pd)