dr.

Abdul Malik Fajri

SIP : 503/35/SIPD-U/431.218/2021
Alamat: Jl. Wijaya Kusuma No. 36E,
Dawuhan, Situbondo
No. Telp : 085 258 140 494

FORMULIR RUJUKAN

Kepada Yth:
……..…………………….…..
Di :
……………………………….
Mohon bantuan perawatan & pengobatan selanjutnya penderita :
Nama :………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………..
Anamnesa :………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
Pem. Fisik :………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Pem. Penunjang :………………………………………………………………………………………..
Diagnosis :………………………………………………………………………………………..
Pengobatan / tindakan yang telah diberikan :
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
Alasan dirujuk : a. Diagnosis diluar kompetensi.
b. Diagnosis ada dalam kompetensi, namun ada keterbatasan kemampuan/kapasitas.

Penerima Pengirim

(…………………………..) (…………………………..)
 dr. Abdul Malik Fajri
SIP : 503/35/SIPD-U/431.218/2021
Alamat: Jl. Wijaya Kusuma No. 36E,
Dawuhan, Situbondo
No. Telp : 085 258 140 494

HASIL SARS-COV-2 ANTIGEN TEST

NAMA PEMERIKSAAN HASIL

Rapid Test Antigen SARS-CoV-2 Negative

Catatan:
1. Hasil Negatif pada pemeriksaan Rapid Test diatas tidak bisa dijadikan acuan tidak akan
terinfeksi SARS-CoV-2, sehingga masih berisiko menularkan kepada orang lain.
2. Hasil tersebut hanya menggambarkan kondisi pada saat pengambilan specimen, apabila timbul
gejala klinis atau kontak dengan pasien yang terinfeksi setelah dilaksanakan kegiatan
pemeriksaan, silahkan hubungi Fasilitas Kesehatan terdekat.
Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Situbondo, Agustus 2021

Penanggung Jawab

dr. Abdul Malik Fajri

SIP : 503/35/SIPD-U/431.218/2021