dr.

Abdul Malik Fajri

SIP : 503/35/SIPD-U/431.218/2021
Alamat: Jl. Wijaya Kusuma No. 36E,
Dawuhan, Situbondo
No. Telp : 085 258 140 494

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal lahir :

Alamat :

No telp. :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/orang tua/ suami/ istri/anak/ wali, dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal lahir :

Alamat :

No telp. :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis

berupa…………………………………………………………………………………………………………….

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut
dan tindakan medis yang akan dilakukan, serta kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Situbondo,……………………………………....

Dokter Pemeriksa Yang membuat pernyataan

(……………………………………….) (……………………………………………..)

*Coret yang tidak perlu

 dr. Abdul Malik Fajri
SIP : 503/35/SIPD-U/431.218/2021
Alamat: Jl. Wijaya Kusuma No. 36E,
Dawuhan, Situbondo
No. Telp : 085 258 140 494

HASIL SARS-COV-2 ANTIGEN TEST

NAMA PEMERIKSAAN HASIL

Rapid Test Antigen SARS-CoV-2 Negative

Catatan:
1. Hasil Negatif pada pemeriksaan Rapid Test diatas tidak bisa dijadikan acuan tidak akan
terinfeksi SARS-CoV-2, sehingga masih berisiko menularkan kepada orang lain.
2. Hasil tersebut hanya menggambarkan kondisi pada saat pengambilan specimen, apabila timbul
gejala klinis atau kontak dengan pasien yang terinfeksi setelah dilaksanakan kegiatan
pemeriksaan, silahkan hubungi Fasilitas Kesehatan terdekat.
Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Situbondo, Agustus 2021

Penanggung Jawab

dr. Abdul Malik Fajri

SIP : 503/35/SIPD-U/431.218/2021