PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

CERIA
NILEM : 35.1.14.0004.4.0.0001 NPSN : P 9908767
SK MENKUMHAM RI Nomor. AHU-00142.AH.02.01 Tahun 2015
Jl. Sidodadi Rt. 15 Rw. 02 Desa Ringinsari Kec. Sumbermanjingwetan
KABUPATEN MALANG '085234675151 e-mail : ceria.sumawe@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA PAKET A (SD), PAKET B (SMP), PAKET C (SMA)

PKBM CERIA DESA RINGINSARI KEC. SUMBERMANJING WETAN

Nama Siswa : ………………………………………………………..

Nomor Induk Siswa Nasional : ………………………………………………………..
Jenjang Pendidikan Paket (A/B/C) : ………………………………………………………..

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa : …………………………………………………………………………….
a. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………….
b. Nama Panggilan /Sapaan : …………………………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………………………………….
5. Kewarga Negaraan : …………………………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : …………………………………………………………………………
6. Anak ke- : …………………………………………………………………………….
7. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………………………….………
8. Jumlah Saudara Tiri : …………………………………………………………………….………
9. Bahasa Sehari – hari di Rumah : …………………………………………………………………………….

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

10. Alamat : ……………….……………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
11. Nomor Telp/Hp. : …………………………………………………………………………….
12. Tinggal dengan Orang Tua/ Sdr/
Di Asrama/Kost/Sendiri : …………………………………………………………………………….
13. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : …………………………………………………………………………….

C. KETERANGAN PENDIDIKAN
14. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulus dari : …………………………………………………………………………….
b. Tanggal dan No. Ijazah : …………………………………………………………………………….
c. Tanggal dan No.SKHUN : …………………………………………………………………………….
d. Lama Belajar : …………………………………………………………………………….
15. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : …………………………………………………………………………….
b. Tanggal : …………………………………………………………………………….

D. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

16. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………….
17. Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
18. Agama : …………………………………………………………………………….
19. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………….
20. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….……………
21. Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
 22. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
23. No. Telp/Hp : …………………………………………………………………………….
24. Masih Hidup / Meninggal Dunia : …………………………………………………………………………….

E. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

25. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………….
26. Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
27. Agama : …………………………………………………………………………….
28. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………….
29. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….……………
30. Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
31. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
32. No. Telp/Hp : …………………………………………………………………………….
33. Masih Hidup / Meninggal Dunia : …………………………………………………………………………….

F. KETERANGAN TENTANG WALI ( BILA SISWA TIDAK BERSAMA ORANG TUA )

34. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………….
35. Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
36. Agama : …………………………………………………………………………….
37. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………….
38. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….……………
39. Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
40. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
41. No. Telp/Hp : …………………………………………………………………………….
42. Hubungan keluarga dengan Siswa: …………………………………………………………………………….

G. KEGEMARAN SISWA
43. Kesenian : ……….……………………………………………………………………
44. Olahraga : …………………………………………………………………………….
45. Kemasyrakatan/ Organisasi : …………………………………………………………………………….
46. Lain-lain : …………………………………………………………………………….

………………….,……………………….20………
Orang Tua / Murid

………………………………………………………..

NB : Lampiran Foto Copy Kartu Keluarga yang Masih Berlaku