Anda di halaman 1dari 1

‫معهد نورالهدى‬

PONDOK PESANTrEN nurul huda


Seketariat:
Sekretariat Jl. Gajahyana
: Jl. Joyo Mulyo Rt 10 Rw
No. 393 Merjosari 02 Putat
Lowokwaru Lor Gondanglegi
Malang Malang
65144 Telp (0341) 58248865174 Telp
081216607744
Jl. Mertojoyo Blok S No. 9 Merjosari Lowokwaru Malang 65144 Telp. (0341)585523 Fax. (0341) 571143
Nomer Pendaftaran
...... FORMULIR PENDAFTARAN

IDENTITAS CALON SANTRI

Nama Lengkap : ...........................................................................................................................


Tempat & Tanggal Lahir : ...........................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan**
Alamat Lengkap : Jl.................................................... Rt:…....Rw:…....Dusun:………................
Desa………................... Kec. :............ ....................Kab / Kota :……...............
Provinsi:.................................................... ..............Kode Pos:……………..….
Kontak : Tlp/WA................................................ E-mail.................................................
Mulai Masuk Tanggal : …....……….…………………..……………………………….………….......

KETERANGAN ORANG TUA/WALI SANTRI


Nama Lengkap : Ayah: ...................................................... Ibu :.................................................
Pendidikan : Ayah: ...................................................... Ibu : ................................................
Pekerjaan : Ayah: ...................................................... Ibu : ................................................
Pendapatan Perbulan : Ayah: ...................................................... Ibu : ................................................
Kontak : Tlpn/WA................................................. E-mail..............................................

PERSYARATAN:

1. Mengisi formulir pendaftaran


2. Menyerahkan identitas foto 3×4 dua lembar
3. Membawa pakaian secukupnya
4. Syahriyah pondok (madrasah diniyah, kamar, listrik dan PDAM)/bulan Rp.100.000
5. Kos makan Rp.200.000(2× sehari)
6. Membayar uang gedung Rp. 200.000
7. Almari Rp. 50.000/ kamar
8. Kitab madin Rp.70.000/tahun

Mengetahui, Malang,________________________

Orang tua/ Wali Calon Santi Baru

Poto 3 x 4

(__________________________) (______________________________)

Anda mungkin juga menyukai