Anda di halaman 1dari 1

DOKUMEN PEMERIKSAAN RDT ANTIGEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nomor 1271071707890004 Nama Pasien EREKSON MARBUN


Identitas

Tanggal 17 Jul 1989 (32 Th 5 Bln) Jenis Kelamin Laki-Laki


Lahir

Nomor 081234312017 Kewarganegaraan WNI


Telp/HP

Alamat DUSUN TENGAH DESA RANAH KARYA RT 0 RW null Alamat Domisili DUSUN TENGAH DESA RANAH KARYA RT 0 RW
Sesuai RANAH KARYA LUBUK PINANG MUKO MUKO BENGKULU null RANAH KARYA LUBUK PINANG MUKO
Identitas MUKO BENGKULU

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Provinsi Tujuan
Asal Kabupaten/Kota Nama Tanggal Tujuan Pemeriksaan Status Hasil
No Faskes Asal Faskes Faskes Pemeriksaan Pemeriksaan Detail Pembiayaan Pemeriksaan Kesimpula

1 BENGKULU MUKO MUKO RSIA 26 Dec 2021 Skrining Pelaku Berbayar NEGATIF Dianggap
AL- Perjalanan Tidak
BARRA COVID-19

Anda mungkin juga menyukai