Form 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS…………………………..
Jl. ………………………………………………………………………………….

FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir : L/P
Alamat :
NIK :
No. RM :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami hak dan
kewajiban saya sebagai pasien/informasi meliputi hal berikut :

1. Hak pasien meliputi :

a. Mendapatkan penjelasan lengkap tentang rencana tindakan medis yang akan
dilakukan dokter,
b. Dapat meminta pendapat dokter lain (second opinion),
c. Mendapatkan pelayanan medis sesuai kebutuhan,
d. Dapat menolak tindakan medis yang dilakukan dokter apabila ada keraguan,
e. Diperkenankan mendapatkan informasi isi rekam medis yang diperlukan oleh
pasien.
f. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita termasuk data-
data medisnya
g. Menyampaikan usul, saran dan keluhan terhadap pelayanan Puskesmas
DTP Cikalongwetan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
kotak saran dan layanan keluhan pelanggan yang disediakan Puskesmas
DTP Cikalongwetan
2. Kewajiban pasien meliputi :
a. Memberikan informasi yang lengkap, jujur, dan dipahami tentang masalah
kesehatannya,
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter,
c. Mematuhi peraturan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan,
d. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Bandung Barat, ……………………20…

(…………………………………………)