Tanggal :

CATATAN PENTING NO.

: RM : Jam :
STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RENCANA
Tulislah lokasinya jika INTERVENSI:
pada gambar tidak jelas
 Bersihan jalan nafasJENIStidak
KELAMIN
efektif: (00031)
Laki –laki Perempuan
 Manajemen Air Way
NAMA
 Pola nafas tidak efektif (00032) :  Air Way Suctioning
TANGGAL LAHIR :
 Kerusakan pertukaran gas (00030)  Manajemen asam basa
ALAMAT :
UPTDResiko inefektif
PUSKESMAS perfusi jaringan cerebral (00201)  Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral
 Nyeri akut (00132)
SELOGIRI NO. KTP :  ManajemenNO. BPJSnyeri :
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)  Manajemen syok
 Penurunan
Datang ke R. Gawat curah
Daruratjantung (00029)  Monitoring tanda-tanda
Transportasi ke vital dan kesadaran
Puskesmas
Tanggal :
 ...............................................................................  Manajemen  Kendaraan pribadi
lingkungan
Jam :
 ...............................................................................  Pendidikan kesehatan Ambulance
  Lainnya
.........................................................................
.........................................................................
TRIASE : Penanggung jawab biaya:
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI WNGR BPJS J Asuransi Lain
Cardiopulmonal Umum THT /Mata
M K H
 ...........................................................................
PEMERIKSAAN KEJIWAAN Dilakukan  dilakukan
Tidak Pulse Oximetri (SpO2) 
Irigasi Mata

Alergi...........................................................................
: Skala Nyeri :  Intubasi 
Irigas Telinga
Bentuk Pikir : Roman Muka:  RJP
 ........................................................................... Afek /Mood: 
Ambil Corpal di
 Realistik  Banyak
 ........................................................................... Mimik 
 Cardioversion/ DC Syok Disforite telinga
 Non Realistik  Sedikit mimik
 ...........................................................................  Pacemaker Eksternal  Efori  Ambil Corpal di
 Apropiate  PemasanganCVP Symtom
 ........................................................................... hidung
  In Apropiate
........................................................................... Lain................................................
Vital Sign:T / mmHg N: x/mnt R: x/menit S: °C BB: Skala nyeri:
TINDAKAN PENUNJANG Trauma / Bedah Tindakan Obsgyn
Isi Pikir:
 Trauma, Penyebab: Progresi Pikir: Non Trauma, Penyebab:
 Cek Lab..............................................................  Cervical Coolar  Membantu partus
  Kec.Waham
Lalu lintas  Kec Rumah tangga  Banyak  Gigitan
Bicara Lainnya ………………………….
 ..............................................................  Immobilisasi tulang  Periksa Gyn
 Halusinasi
 Kec. Kerja  Kekerasan (abuse)  Sedikit bicara  Intoksikasi
 .............................................................. belakang  Dopler, CTG, USG
  Symtom
Huru-Hara  Kec.Lainnya  Symtom  Bencana Alam
 Gips  Pasang Tampon
 ..........................................................................
Lain.........................
TINDAKAN LAIN Lain..................................
 Immobilisasi bahu  Lain-lain........
 O2 .............l/m
PEMERIKSAAN
DIAGNOSA binasal/
AWAL:
AKHIR : Pupil NRM/RM/CPAP
:isokor/anisokor  Immobilisasi
Reflek kaki
cahaya: ............/...........
 DIAGNOSA
Rekam
Airway & C-SpineEKG/MonitorAWAL :
EKG
Breathing Circulation  Perawatan
Disability luka Eksposure: Prehospital
 Nebulizer
TERAPI :
 Bersih  Normal  Pallor  GCS: Persiapan /jahit  lukaPerdarahan  RJP
 Slem
 Pasang Infus
sumbatan  Whezzing  Mottling  Balutan Eye  Fraktur  Intubasi
 Partial
Injeksi/Syiringe Pump  Ronchi  Movement
Perawatan luka bakar
TINDAKAN LANJUTAN Tgl.Keluar
CyanosisR. Gawat Darurat :  Parase
Kondisi keluar R. Gawat  Darurat
O2 :
 Tranfusi Darah
 Sumbatan Total  Retraction  Capilary  Selang Reflekdada/WSD  Plegi  Ecollar
 Membaik
 NGT : ukuran...............
 Lain-lain Motorik
 Dipulangkan, Kontrol Nasal Flaring Rawat JAM : Refill   Tetap
Paraperesis  Balut/Bi
 Bilas Lambung
Jalan : Oral
 Abnormal  Verbal  Obat
 Memburuk
 Kondom/dower
Pulang Paksa Positionkateter / menolak  Kritis
 Restrain/
Tindakan Pengaman
 Meninggal
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK
RENCANA TINDAKAN: LANJUT DIKERJAKAN JAM DokterPerawat
TriageJaga
  Pindah Puskesmas
 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
........................................................................................................................
 Dirujuk
ANAMNESIS: Ke: utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
(keluhan
DOKTER
 .......................................................................................................................
Atas Dasar : Medis / Keluarga /
 .......................................................................................................................
TT Penuh (...............................)
 .......................................................................................................................
Melarikan Diri Tada tangan & Nama lengkap
  Meninggal (.............................................)
(dr.................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap
Tanda Tangan &Nama Lengkap