Wawancara

A. DATA INTI
I. Data Geografi
a. Lokasi
b. Luas wilayah :……………………………Km2/Ha
c. Batas daerah / wilayah :
d. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya :
e. Keadaan tanah menurut jenisnya
f. Sejarah

II. Demografi
a. Jumlah Penduduk :…………………...…………….jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
 Laki-laki :…………………………...…….jiwa
 Perempuan :………………………...……….jiwa
Berdasarkan kelompok usia
 < 1 tahun :………………………….…….orang
 1 – 5 tahun :…………………………..……orang
 > 5 – 12 tahun :……………………………..…orang
 > 12 – 18 tahun :……………………………..…orang
 > 18 – 55 tahun :……………………………..…orang
 > 55 tahun :……………………………..…orang
Berdasarkan agama
 Islam :……………………………..…orang
 Kristen : ………………………….……orang
 Katholik : ……………………………….orang
 Hindu : ……………………………….orang
 Budha : …………………………….…orang
b. Kepadatan Penduduk :……………………….….orang/km2
c. Pertambahan penduduk : …………………………………….
B. DATA SUBSISTEM

I. Peran serta masyarakat

 Kader kesehatan :………………………………orang
 PMR : .…………………………..…orang
 LSM :………………………………orang

II. Distribusi penyakit di masyarakat

a. ISPA : ………………………………orang
b. Diare : ………………………………orang
c. Demam berdarah : ………………………………orang
d. Penyakit kulit : ………………………………orang
e. Penyakit gigi : ………………………………orang
f. Penyakit otot dan tulang : ………………………………orang
g. Penyakit mata : ………………………………orang
III. Komunikasi
Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat

IV. Adat-istiadat yang berhubungan dengan kesehatan

 Selamatan
 Rembung desa
 Gotong royong

V. Kesehatan lansia
a. Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia

b. Pendapat penduduk lansia terhadap program pelayanan kesehatan untuk para lansia