PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA

TN. BENI DENGAN APPENDENSITIS DIRUANGAN

OK DI RSAD Dr. R ISMOYO KENDARI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. B Dx Medis : Appendesitis
Umur : 35 tahun Tgl MRS : 7 April 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM : 109-25-27
Alamat : Puwatu Tgl Pengkajian : 7 April 2020
Status Perkawinan : Menikah Jam Pengkajian : 16:00
Agama : Islam Sumber info : Istri dan Tn. B
Suku bangsa : Bugis
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. L
Umur : 29 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Puwatu
Agama : Islam
Suku Bangsa : Tolaki
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Bidan
Hubungan dengan Klien : Istri Klien
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Klien mengatakan demam sudah 3 hari dan nyeri di bagian perut kanan bagian
bawah.
B. Keluhan Yang Menyertai
Istri klien mengatakan suaminya saat mau makan sering mual dan nafsu makan nya
berkurang.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. P : Klien mengatakan nyeri di bagian perut kanan bagian bawah.
b. Q : Nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk.
c. R : Klien mengatakan Nyeri di perut kanan bagian bawah.
d. S : Skala nyeri 6
e. T : Nyeri dirasakan kurang lebih 1 jam secara terus-menerus.
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
Genogram (3 Generasi)

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

X : Meninggal

: Garis Hubungan

4. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat, makanan atau apapun.
III.PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan selalu minum air putih dan banyak dan minum vitamin untuk
menjaga kesehatannya agar tidak mudah sakit.
B. Pola Nutrisi/Metabolik
1. Program Diet RS
Klien mengatakan tidak boleh makan Pedas
2. Intake Makan
a. Pola Makan :
b. Frekuensi Makanan Sehari :
c. Nafsu Makan :
3. Intake Cairan
a. Kebutuhan Minum/Cairan :
C. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar
a. Frekuensi BAB :
b. Warna/Konsistensi BAB :
2. Buang Air Kecil
a. Frekuensi BAK :
b. Warna/Bau Khas :
D. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makanan/Minum √
Mandi √
Tauleting √
Berpakaian √
Mobilisasi di Tempat Tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Laian dan Alat Bantu
4 : Ketergantungan Total

Oksigenasi :

Klien tidak menggunakan Ogsigen.

 E. Pola Istirahat dan Tidur
1. Istirahat/Tidur Siang :
2. Istirahat/Tidur Malam :
3. Gangguan Tidur :
4. Perasaan Saat Bangun Tidur :
F. Pola Preceptual
1. Pengelihatan :
2. Pendengaran :
3. Pengecapan :
4. Sensasi :
G. Pola Persepsi Diri
1. Pandangan Klien Tentang Sakitnya, Kecemasan Konsep Diri
Klien mengatakan baru pertama kali dirawat dirumah sakit, klien mengatakan
tidak menyangka bawah klien harus dirawat, klien cemas karena harus melakukan
operasi, klien mengatakan baru pertama kali mau operasi.
H. Pola Seksualiatas dan Reproduksi
1. Libido :
2. Menstruasi :
3. Kontasepsi :
I. Pola Peran-Hubungan
1. Hubungan Dengan Keluarga

2. Hubungan Dengan Tetangga/Masyarakat

3. Kemampuan Keuangan
Klien mengatakan cukup untuk membiayai keluarganya.
J. Pola Menajemen Koping-Stres

K. Sistem Nilai dan Keyakinan

1. Keyakinan Kepeda Tuhan Yang Maha Esa

2. Taat Dalam Melaksanakan Ibadah Sekarang

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pre Operasi
1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini
Klien mengatakan demam sudah 3 hari dan nyeri di bagian perut kanan bagian
bawah saat mau makan sering mual dan nafsu makannya berkurang.
2. Vital Sign
 a. TD : e. TB :
b. N : f. BB :
c. RR :
d. S :
3. Kepala
a. Keadaan Rambut :
b. Kebersihan Rambut :
c. Kesadaran :
d. GCS :
4. Leher
a. Pembesarahan Kelenjar Gondok :
b. Pembesaran Vena Jagularis :
c. Pembesaran Arteri Karotis :
5. Thoraks
a. Payudara/Dada
1) Kesimetrisaan :
b. Jantung
1) Ictus Cordis :
2) Bunyi Tambahan :
c. Paru
1) Bunyi Pernafasan :
2) Bunyi Tambahan :
6. Abdomen
a. Bising Usus :
b. Hepar :
7. Ingunal
a. Kelenjar Getah bening :
b. Kebersihan :
8. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
1) Edema :
2) Varises :
3) Kekuatan Otot :
b. Ekstremitas Bawah
1) Edema :
2) Varises :
3) Refleks Patela :
4) Ketuatan otot :
 9. Penanganan Kasus

V. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. Hasil Pemerikan Hematology Report

PARA RESULT LIMIT

WBC 4.0 - 10.0
LYM% 20.0 - 40.0
MON% 1.0 – 15.0
GRAN% 50.0 – 70.0
LYM# 0.6 – 4.1
MON# 0.1 – 1.8
GRAN# 2.0 – 7.8
RBC 3.50 – 5.50
HGB 11.0 – 16.0
HCT 36.0 – 48.0
MCV 80.0 – 99.0
MCH 26.0 – 32.0
MCHC 32.0 – 36.0
RDW-SD 37.0 – 54.0
RDW-CV 11.5 – 14.5
PLT 100 – 300
MPV 7.4 – 10.4
PDW 10.0 – 17.0
PCT 0.10 – 0.28
P-LCR 13.0 – 43.0
VI. DATA PENUNJANG LAINNYA

VII. TERAPI
A. Terapi Obat
1. Paracetamol 3x1
2. Ketorolac 1a/Iv/8 jam
3. Ranitidine 1a/Iv/12 Jam
4. Ondansetron 1a/Iv/12 Jam
B. Terapi Suportif
1. Infus RL 20 Tpm
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. B Diagnosa Medis : Appedensitis

No. RM : 109-25-27 Alamat : Puwatu
Data Subjektif Data Objektif
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. B Diagnosa Medis : Appedensitis
No. RM : 109-25-27 Alamat : Puwatu
No Data (Subjektif dan Objektif) Etiologi Problem
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B Diagnosa Medis : Appedensitis
No. RM : 109-25-27 Alamat : Puwatu
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Proritas