Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Saudara/saudari

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa Ilmu Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Pembangunan Indonesia Manado.

Nama : Nurhayati Pasiak

NIM : 1514201313

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian sebagai rangkaian

studi di Universitas Pembangunan Indonesia Manado dengan judul “Hubungan
Pola Makan Dengan Status Gizi Pada Anak Usia 3-5 Tahun Di Wilayah
Kerja Puskesmas Lobbo Kecamatan Beo Utara Kabupaten Kepulauan
Talaud”. Penelitian ini bertujuan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan
tidak akan menimbulkan akibat buruk bagi Saudar/i sebagai responden.
Kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk
tujuan penelitian.

Apabila Saudara/saudari menyetujui, maka dengan ini saya mohon

kesediaannya untuk menandatangani lembaran persetujuan dan menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang saya ajukan dalam lembar kuesioner. Atas perhatian
Saudara/saudari sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

Nurhayati Pasiak
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Responden :

Tanggal :

Setelah dijelaskan maksud penelitian, maka saya bersedia / tidak bersedia

untuk ikut dalam penelitian mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Universitas Pembangunan Indonesia (UNPI) Manado.

Nama : Nurhayati Pasiak

NIM : 1514201313

Judul : Hubungan Pola Makan Dengan Status Gizi Pada Anak Usia 3-5

Tahun Di Wilayah Kerja Puskesmas Lobbo Kecamatan Beo Utara

Kabupaten Kepulauan Talaud.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari

pihak manapun untuk dipergunakan bila perlu.

Manado, / / 2019

Hormat saya,

Nurhayati Pasiak
Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

A. Kuesioner Pola Makan

Identitas Responden :

Hari/Tanggal :

Alamat Responden :

I. Identitas Ibu

a. Inisial ibu :

b. Pendidikan :

1). SD tamat

2). SLTP tamat

3). SMA tamat

4). Perguruan tinggi / Akademik

II. Identitas anak

a. Inisial anak :

b. Jenis kelamin :

c. Berat badan :

d. Umur anak :

Jawablah dengan memberi tanda (√) pada kolom yang telah disediakan untuk
pernyataan dibawah ini.

No Pernyataan Selalu Serin Kadang- Tidak

 g Kadang Pernah
1. Bahan makanan yang saya olah untuk
anak berasal dari hasil panen sendiri.
2. Saya menggunakan bahan makanan
yang masih segar dan berkualitas baik
dalam mengolah makanan untuk anak.
3. Cara pengolahan yang saya lakukan
dalam mengolah makanan untuk anak
bervariasi, misalnya direbus dan
dikukus.
4. Pada waktu membuat sayur untuk
anak, bahan sayur saya potong-potong
terlebih dahulu sebelum dicuci
kemudian saya masukkan bahan sayur
yang akan dimasak tersebut sebelum
kuah sayur mendidih.
5. Pola makan anak yang diterapkan
dalam sehari terdiri dari 3 kali makan
utama (pagi,siang dan malam) serta 2
kali makanan selingan.
6. Saya memberikan susu kepada anak
dekat dengan waktu makan utama.
7. Saya melarang anak mengambil
makanan sendiri karena sering tumpah
dan berceceran.
8. Saya mengawasi dan mendampingi
anak ketika makan.
Sumber : Ernawati Lestari, 2008. Faktor-faktor yang mempengaruhi pola
pemberian makanan balita pada keluarga petani di susun mandungan srimartani
piyung bantul Yogyakarta.
B. Status Gizi

Identitas Responden :

Hari/Tanggal :

Alamat Responden :

1. Identitas Anak
a .Inisial Anak : …………………………………..
b. Umur Anak : ……………………………………
c. Jenis kelamin : …………………………………
2. Penilaian Status Gizi
a. BB Anak : ……………… Kg
b. TB Anak : …………….... Cm

Lembar Observasi
No Inisial Jenis Umur BB TB Z-Score Kategori
nama kelamin
Sumber : Ayu Lestari, gambaran status gizi pada anak berkebutuhan khusus di
pelangi centre, Developmental Neurorehabilitation Ponorogo, tahun 2017.