Anda di halaman 1dari 1

KOP DESA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Umur : …… Tahun
Pekerjaan : …………..
Jabatan : Kepala Desa Pakuniran Kabupaten Probolinggo
Nomor KTP : ………………………
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Bangunan Gedung Rumah Dinas Dokter terletak di Kantor Desa
Pakuniran yang berdiri diatas Tanah Kas Desa adalah benar-benar milik Desa yang
pembangunannya bersumber dari dana desa pada tahun 1997.

Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Probolinggo, …………………2022

Yang menyatakan
Kepala Desa Pakuniran

Anda mungkin juga menyukai