FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

MENURUT FRIEDMAN

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. A
Pendidikan : STM
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Beruntung Jaya Gg.
Suku : Makassar
Singosari Rt. 44 Rw. 4 No.30
2. Komposisi Keluarga
Nomor Telpon : 0811505899
Pendidikan
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Ket

1. Tn. A L 49 tahun Ayah Karyawan STM

Swasta
2.
Ny. S P 49 tahun Ibu Ibu Rumah S1
3. Tangga
4.
Anak 1 P 21 tahun Anak ke-1 Mahasiswa Mahasiswa
5.
Anak 2 P 14 tahun Anak ke-2 Pelajar SMP
6.
7.
8.
9.
10.

3. Genogram

4. Tipe Keluarga :
Jenis type keluarga : Keluarga Inti
Masalah yang terjadi dengan type tersebut : Tidak ada
5. Suku Bangsa :
a) Asal suku bangsa : Tn. A memiliki Suku Makassar dan Ny. S memiliki Suku Minang
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Ny. S mengatakan rutin melakukan pijat
sebanyak 1 bulan sekali
 6. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan : Tidak ada

7. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

Anggota keluarga yang mencari nafkah : Tn. A
Penghasilan : Rp. 3.xxx.xxx
Upaya lain : Tn. A memiliki pekerjaan sampingan yaitu percetakan
Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll) : Keluarga Tn. A memliliki perabotan rumah
tangga seperti mesin cuci kulkas dll dan juga memiliki kendaraan bermotor

Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan yaitu

Seperti kebutuhan pokok

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga

Keluarga biasanya melakukan rekreasi pada hari sabtu atau minggu

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):

Keluarga dengan anak dewasa (launching center families). Karena ditentukan dengan
Anak tertua yaitu berstatus mahasiswa usia 21 tahun.
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
Pada tahap ini orang tua bertugas membantu anak untuk mandiri sambil menata

Kembali peran mereka di dalam rumah tangga dengan anggota

keluarg]a] ]y]a]n]g ]masi]h]]] ada]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]

3. Riwayat kesehatan keluarga inti :

a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini :

b. Riwayat penyakit keturunan :

 4. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/Polio Masalah
No Nama Umur BB yang telah
Kesehatan /DPT/HB/ Kesehatan
dilakukan
Campak

a. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

b. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
a. Luas Rumah:
b. Type Rumah:
c. Kepemilikan:
d. Jumlah dan ratio kamar/ruangan:
 e. Ventilasi/jendela:

f. Pemanfaatan ruangan:

g. Septic tank: ada/tidak letak

h. Sumber air minum:

i. Kamar mandi/WC:

j. Sampah: limbah RT
k. Kebersihan lingkungan

2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a. Kebiasaan
b. Aturan/kesepakatan

c. Budaya

3. Mobilitas Geografi Keluarga:

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

5. System Pendukung Keluarga

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola/cara Komunikasi Keluarga:

2. Struktur Kekuatan Keluarga:

3. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)

 4. Nilai dan norma keluarga

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif

2. Fungsi sosialisasi
a. Kerukunan hidup dalam keluarga:

b. Interaksi dan hubungan dalam keluarga:

c. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:

d. Kegiatan keluarga waktu senggang:

e. Partisipasi dalam kegiatan sosial:

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

4. Fungsi reproduksi
a. Perencanaan jumlah anak:
b. Akseptor: Ya yang digunakan lamanya
c. Akseptor: Belum alasannya
d. Keterangan lain:
5. Fungsi ekonomi
a. Upaya pemenuhan sandang pangan
b. Pemanfaatan sumber di masyarakat:

F. STRES DAN KOPING KELUARGA

 1. Stressor jangka pendek:
2. Stressor jangka panjang:
3. Respon keluarga terhadap stressor:
4. Strategi adaptasi fungsional :
G. KEADAAN GIZI KELUARGA
1. Pemenuhan Gizi :
2. Upaya lain :
H. HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatannya :
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada :
I. PEMERIKSAAN FISIK

No Jenis Pemeriksaan Nama Anggota Keluarga

Tn. .... Ny. .... An. ... An. ...

1. Riwayat penyakit saat

ini

2. Keluhan yang
dirasakan

3. Tanda dan Gejala

4. Riwayat penyakit
sebelumnya

5. Tanda-tanda vital

6. Sistem
Cardiovaskuler

7. Sistem Respirasi

8. Sistem Gi Tract

9. Sistem Persarafan

10. SistemMuskuloskeleta
l

11. Sistem Genetalia