RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO 3645 Fax. 324360 PEMERINTAH KABUPATEN POSO % Jin. Jend.Sudirman No, 33 Telp. (0452) 2107 ail : blud.rsudposo@yah BERITA ACARA VERIFIKASI PEMBAYARAN KLAIM PELAYANAN PASIEN COVID-19 DIRSUD POSO Nomor : 961/445/RSUD Poso/V/2022 Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di RSUD Poso, kami yang bertanda tangan di bawah ini’ 1. Nama Nurhasannah Kalauw NPP. 03892 Jabatan PPS Kepala BPJS Kesehatan Cabang Palu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPJS Kesehatan yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; 2. Nama : dr. Jean $. Rondonuwu,M.Kes NIP. 196706111999032003 Jabatan Direktur RSUD Poso dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Poso yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah melakukan verifikasi terhadap permohonan pembayaran klaim pasien atas perawatan dan pengobatan pasien COVID-19 sesuai Surat Nomor : 762/445/RSUD Poso/TV/2022 Tanggal 28 April 2022 sebanyak 195 (Seratus Sembilan Puluh Lima) pasien dengan total klaim sebesar Rp 3.069.666.100 (Tiga Milyar Enam Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Enam Puluh Enam Ribu Seratus Rupiah) dan sesuai Berita Acara Hasil Verifikasi Pasien COVID-19 Nomor 1454/BA/X-03/0522 dengan total klaim sebanyak 163 (Seratus Enam Puluh Tiga) pasien dengan total Klaim sebesar Rp 2.599.494.600 (Dua Milyar Lima Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Rupiah) (rekapitulasi terlampir), PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima hasil verifikasi terhadap permohonan pembayaran klaim pasien atas perawatan dan pengobatan pasien COVID-19 sesuai Surat Nomor : 1454/BA/X-03/0522 dengan total klaim sebanyak 163 (Seratus Enam Puluh Tiga) pasien dengan total klaim sebesar Rp 2.599.494.600 (Dua Milyar Lima Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Rupiah). Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA _Direktur RSUD Poso PPS BPJS Kesehatan dri Jean S. Rondonuwu.M.Kes ‘Nurhasannah Kalauw ‘NIP 196706111999032003 NPP 03892BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM COVID-19 1454/BAIX-03/0522 Pada hari ini Rabu Tanggal 25 Bulan Mei Tahun 2022 BPJS Kesehatan Kantor PALU. telah melakukan verifikasi klaim Rumah Sakit RSUD POSO dengan nomor Berita Acara Serah Terima Klaim 1215/BA/X-03/0422 dan diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut 1 | 6ulan— Ne | Keterangan | eran | A Sesuai Warch2022 0} a0 ‘B Tidak Sesuai yo | oT |e) disput LigseneepeE anna eee ORE LOTT EO. [eng ar 2008 ——o 0 —} a Kadaluarsa ° ° | D APD Donasi oe 0 0 [E | Obat Donasi Dari Tabel diatas mak: total biaya hasil veriikasi adalah -(D+E) p 2.599.494.600 — (Rp 0 + Rp 0) = Rp 2.599.494.600 | ara 17500" [saa | Kasus 2,590.494.600/ 163. “|e aeteo0 Oca aae ae ( Dua milyar lima ratus sembilan puluh sembilan juta empat ratus sembilan puluh ‘empat ribu enam ratus rupiah ) Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pihak Pertama, PPS Kepala Cabang PALU Nurhasannah Kalauw NPP. 03892 Catatan: 1. Rincian data hasil veitkasi terlampir dalam bentuk exce! dan file pdf 2. Seluruh berkas hardcopy disimpan oleh rumah sakit 3. BAHV yang sudah ditandatangani Direktur/Pimpinan RS dikrimkan kembali ke email Palu, 25 Mei 2022 Pihak Kedua, Direktur RSUD POSO =O dr-Jean Rondonuwu, M.Kes NIP 19670611 199903 2 003 (diisi email KC khusus untuk klaim Covid-19) paling lama 1 han setelah BAHV aitenma oleh RSBUKTI PENERIMAAN KLAII 1215/BAIK-03/0422 Pada hari ini Kamis Tanggal 28 Bulan April Tahun 2022 BPJS Kesehatan Kantor Cabang PALU telah menerima klaim FKRTL RSUD POSO bulan pembebanan April tahun 2022, dengan rincian sebagai berikut [__ Bub Petayanan Kasus Baya | March 2022 T 195 3.069166 100 TOTAL 195 3,060.666.100 ‘Tanggal bukti penerimaan klaim dihitung sebagai hari pertama proses verifikasi klaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang PALU. Selanjutnya akan dilakukan verifikasi sesuai dengan ketentuan yang beriaku, ‘Yang Menerima Kiaim NIP 197403031997031004TANDA TERIMA KLAIM PENDING MARET 2022 NO : 1454/BA/X-03/0522 NO : 96 /445/RSUD Poso/V/2022 Pada hari ini Rabu 25 bulan Mei Tahun 2022 telah dilakukan rekonsiliasi data klaim pending covid-19 bulan pelayanan Maret 2022 RSUD POSO sebagai berikut: Jenis |__Bulan Pelayanan Maret 2022 | No Pelayanan Jumlah Keterangan Kasus Jumlah Biaya 1 | Rawat Inap 32 470.171.500_ Berkas Tidak Lengkap Pengajuan kembali Klaim pending paling banyak 2 kali pengajuan perbaikan dalam waktu paling lama 14 hari kerja sejak diterbitkakan BAHV oleh BPJS Kesehatan. Jika RS tidak tidak melengkapi berkas pendukung adminstrif tersebut dan tidak mengajukan kembali sesuai dengan ketentuan tersebut diatas maka BPJS kesehatan menyatakan klaim yang diajukan oleh Rumah Sakit sebagai klaim tidak sesuai Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih, Penerima Klaim Pengaju Klaim Verifikator Kadek Viyan Kristiawan NRPTT. 210594 NIP 9740303199703 1004&} BPJS Kesehatan ‘Badan Penyelenggaca Jaminan Sosial LAPORAN HASIL VERIFIKASI - KLAIM COVID-19 Nama RS :RSUD POSO Jenis Playanan :RITL Bulan Petayanan MARET 2022 No status Keterangan Jumlah Kasus | Jumlah Biaya Diajkan | Nila’ Hail Verifkas T]Sesuar Sesvar hetentuan 163 7595454 600 555434600 2|Pending. [Berkas klaim tidak lengkap_ 32 470.171.500 0 3]oispute [C2 Kriteria peserta jaminan covid Udak sexual ketentuan] 0 o o al idak esa 0 3 peaaaasi| 155 F065, 666100 7595454,600 [APD Donasi ° o 0 5 [Obat Donasi o 0 ° o ° 0 [Grand Total Verifikasi (a:b) [aseascoo_| Palu 25/05/2022 & Sulit Umum Daerah Poso Kantor cabangPalu ey 1BPIS Kesehatan Ge2V if. Jean Rondonuwu, M.Kes (Nurhasannah Kalauw) Direktur Rumah Sakit PPS Kepala Cabang