BERITA ACARA KONFIRMASI

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di RSUD Poso, berdasarkan Surat Tugas Kepala Perwakilan BPKP Provinsi Sulawesi
Tengah nomor ST-481/PW19/4/2020 tanggal 2 November 2020 tentang Audit Terhadap Proses
Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Covid-19, saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Jabatan :
menyatakan bahwa BENAR saya telah melakukan konfirmasi kepada pasien berikut:

No Nama Alamat Bulan Pelayanan Status

Saya sebagai tim surveilance telah mengkonfirmasi kepada pasien tersebut diatas dan benar
pasien tersebut adalah pasien Covid-19 di RSUD Poso yang tidak dipungut biaya apapun atas
pelayanan yang diberikan oleh RSUD Poso.
Demikian keterangan ini saya sampaikan dengan kondisi sebenarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya

Tim Surveilance

……………………………………………………….