SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama : Ns. Malinda Listari, S.Kep

NIP : 19891217 201212 2 001

Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Prov. Kep. Babel

No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti biaya transportasi dan uang makan yang disampaikan kepada

Bendahara Pengeluaran adalah benar-benar dikeluarkan sesuai dengan
manifest dan riil dalam rangka melaksanakan Rujukan Kasus Covid 19 oleh
Tim PSC 119 (SPGDT Covid) pada kegiatan Deteksi Dini dan Pencegahan
Penyebaran Covid 19 dari tanggal 01 Desember s.d. 31 Desember 2020.
2. Apabila dikemudian hari bukti biaya transportasi dan uang makan
disampaikan tidak sesuai dengan manifest dan riil (terjadi kelebihan
pembayaran), saya bersedia menanggung secara pribadi dan menyetorkan
ke kas negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pangkalpinang,

Ns. Malinda Listari, S.Kep

19891217 201212 2 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama : Catrin Aries Afrilia, AM. Keb

NIP : 19920416 201402 2 001

Pangkat/Gol : Pengatur / II c

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Prov. Kep. Babel

No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti biaya transportasi dan uang makan yang disampaikan kepada

Bendahara Pengeluaran adalah benar-benar dikeluarkan sesuai dengan
manifest dan riil dalam rangka melaksanakan Rujukan Kasus Covid 19 oleh
Tim PSC 119 (SPGDT Covid) pada kegiatan Deteksi Dini dan Pencegahan
Penyebaran Covid 19 dari tanggal 01 Desember s.d. 31 Desember 2020.
2. Apabila dikemudian hari bukti biaya transportasi dan uang makan
disampaikan tidak sesuai dengan manifest dan riil (terjadi kelebihan
pembayaran), saya bersedia menanggung secara pribadi dan menyetorkan
ke kas negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pangkalpinang,

Catrin Aries Afrilia, AM. Keb

NIP. 19920416 201402 2 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama : dr. Andre Menacessi

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Dokter Umum

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Prov. Kep. Babel

No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti biaya transportasi dan uang makan yang disampaikan kepada

Bendahara Pengeluaran adalah benar-benar dikeluarkan sesuai dengan
manifest dan riil dalam rangka melaksanakan Rujukan Kasus Covid 19 oleh
Tim PSC 119 (SPGDT Covid) pada kegiatan Deteksi Dini dan Pencegahan
Penyebaran Covid 19 dari tanggal 01 Desember s.d. 31 Desember 2020.
2. Apabila dikemudian hari bukti biaya transportasi dan uang makan
disampaikan tidak sesuai dengan manifest dan riil (terjadi kelebihan
pembayaran), saya bersedia menanggung secara pribadi dan menyetorkan
ke kas negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pangkalpinang,

dr. Andre Menacessi

NIP. -

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama : Ayu Fista Nova, Am. Kep

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Perawat

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Prov. Kep. Babel

No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti biaya transportasi dan uang makan yang disampaikan kepada

Bendahara Pengeluaran adalah benar-benar dikeluarkan sesuai dengan
manifest dan riil dalam rangka melaksanakan Rujukan Kasus Covid 19 oleh
Tim PSC 119 (SPGDT Covid) pada kegiatan Deteksi Dini dan Pencegahan
Penyebaran Covid 19 dari tanggal 01 Desember s.d. 31 Desember 2020.
2. Apabila dikemudian hari bukti biaya transportasi dan uang makan
disampaikan tidak sesuai dengan manifest dan riil (terjadi kelebihan
pembayaran), saya bersedia menanggung secara pribadi dan menyetorkan
ke kas negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pangkalpinang,

Ayu Fista Nova, Am. Kep

NIP. -

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama : Septian Dwi Cahyo, AMK

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Perawat

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Prov. Kep. Babel

No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti biaya transportasi dan uang makan yang disampaikan kepada

Bendahara Pengeluaran adalah benar-benar dikeluarkan sesuai dengan
manifest dan riil dalam rangka melaksanakan Rujukan Kasus Covid 19 oleh
Tim PSC 119 (SPGDT Covid) pada kegiatan Deteksi Dini dan Pencegahan
Penyebaran Covid 19 dari tanggal 01 November s.d. 30 November 2020.
2. Apabila dikemudian hari bukti biaya transportasi dan uang makan
disampaikan tidak sesuai dengan manifest dan riil (terjadi kelebihan
pembayaran), saya bersedia menanggung secara pribadi dan menyetorkan
ke kas negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pangkalpinang,

Septian Dwi Cahyo, AMK

NIP. -

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama : Satria Dinata, AMK

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Perawat

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Prov. Kep. Babel

No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti biaya transportasi dan uang makan yang disampaikan kepada

Bendahara Pengeluaran adalah benar-benar dikeluarkan sesuai dengan
manifest dan riil dalam rangka melaksanakan Rujukan Kasus Covid 19 oleh
Tim PSC 119 (SPGDT Covid) pada kegiatan Deteksi Dini dan Pencegahan
Penyebaran Covid 19 dari tanggal 01 Desember s.d. 31 Desember 2020.
2. Apabila dikemudian hari bukti biaya transportasi dan uang makan
disampaikan tidak sesuai dengan manifest dan riil (terjadi kelebihan
pembayaran), saya bersedia menanggung secara pribadi dan menyetorkan
ke kas negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pangkalpinang,

Satria Dinata, AMK

NIP. -

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama : Yusron Fauzi, AMK

NIP :-

Pangkat/Gol :-

Jabatan : Perawat

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Prov. Kep. Babel

No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti biaya transportasi dan uang makan yang disampaikan kepada

Bendahara Pengeluaran adalah benar-benar dikeluarkan sesuai dengan
manifest dan riil dalam rangka melaksanakan Rujukan Kasus Covid 19 oleh
Tim PSC 119 (SPGDT Covid) pada kegiatan Deteksi Dini dan Pencegahan
Penyebaran Covid 19 dari tanggal 01 Desember s.d. 31 Desember 2020.
2. Apabila dikemudian hari bukti biaya transportasi dan uang makan
disampaikan tidak sesuai dengan manifest dan riil (terjadi kelebihan
pembayaran), saya bersedia menanggung secara pribadi dan menyetorkan
ke kas negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pangkalpinang,

Yusron Fauzi, AMK

NIP. -