TENTANG
MEMUTUSKAN:
Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 22 Oktober 2018
PEDOMAN TEKNIS
OPERASIONAL
AC 47-03
UDARA
Amandemen :0
RANGKUMAN AMANDEMEN
PENDAHULUAN
3 PEMBATALAN
Pelaksana Tugas
ttd.
l/iRi
PiP
-0
DAFTAR ISI
47.01 Definisi 1
47.01 Definisi
Pelaksana Tugas
ttd.
f! Klii
-0
Tanggal :
KEMENTRIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Gedung P«rkanioran Soekomo-Halta Iniemaliunul Airport. Jl O.Tungcmng. Banien- Indonesia
Tdp :(+6221( 225 662«8.(+6221)156 08887 Fax.:(+6221)215 66.W
Website : hubud.dephub.go.id; e-niuil: daao_dgca@'Jephub.gu.id
mmemmrmemBemmm
□ I I Operator
L KETERANGAN PEMOHON iApplicant InformaiionK
I. Naini
INmicI
2. Alamut
(Aililrcisl
4. AstiransI "Nomor(Number):
(Insurance): Masa Berlaku (Valid Until)'.
Nomor(Number)
5. Surat keterangan perubalian alamat jika ada
Tanggal(Date)
Statteman Letter Change Address ifany:
Nomor(Number)
6. Akla perubahan nama perusaban jika uda
Tanggal(Date)
(Akta change Name ifariy):
Vn. SERrituCASI(Certification)
Pemohon menyatakan bahwa semua keterangan yang disebutkan di atas dibuat dengan sesungguh dan sebenamya, dan beijaoji akan
mcmatubi serta men^lmtl semua ketentuan-ketenman pada Undang>Uodang Nomor 1 Tahun 2009 tentang Penerfoangan dan semua
Pcraturan yang berlaku.
(Ihls Is to certify that ail ofthe aforementioned informations are true and correct and the undersigned viU comply mth Repubiic ofIndonesia
Aviation Law Number] Year 2009 and otherapphcoble regulations)
SERTIFIKAT PENDAFTARAN
(Certificate of Registration)
3. Toftdi Kobangtaan dan Pandaftaran 3. Pabrik Pambuat dan Tipa/Modal Paaawal Udara Nomor Sart Paaawal Udara
{NaUonality and ffag^stralton MerhaJ (Manutaclurar and Manulaclurar'i Oaalgnatlon of Adcrifl) (Alrerafl Serial Number)
9. Nama pamliHt
fflame of Ownef)
9. AlamatPamillk
(Addrees of Owner)
Vang barlanda langan dlbawah in) manaranghan bahwa pasawat udara laraabiit di atas talah didaftar dalam Datlar Paaawal Udara 8lpU
Rapubfik Indonaala aaaual dangan Parjanjian Panarbangan SIpll Iritarnaaional tanggai 7 Daaambar 1944. Undang-Undang Rapubilk Indonasia
No. 1 tabun 3009 taniang Panarbangan aarta Paraiucan Kaaalamaian Panarbangan Sipil (PKPS) yang bariaku.
It it hereby certified that the above dtscrrbad aircraft hat been regrsfarad in the Civil Aircraft Regieter of the Republic of Indonesia In
accordance with lite Convention en /niarnarronaf Civil Avietlon dated 7 December 1944. the Rapirb'rc of Indonesia Aviation Law. No. 1 rear
2009 and appMcab'a Civil Aviation Safety Regulation*(CASR).
Tanggai Drtarbrtfcan 18. A.n. Oiraktur 3tndarai Ptrhubungan Udara
(Date otissuaneel (On behalf of the Director Genoral of Civil Aviation)
PaMl404
(ArtkhdOd)
Setep orang yang mengoperasAan pasewat udara vang Udak mempunyai larda pendaRsran s^agalmana rbnataJd dalam Pasri 24d^Mwa
dengan pidana penjara paling lama 5 (Oma) tanun atau denda paling banyak Rp. 1.000.000.000.00 (satu miliar rupiab).
Anybody opei^ng an anr^ wfthodt any(btpstftPon ejontity OS moBni SI Afbdg 24 shad bo eondemnad eOth arpriootmtont far a maamum
i(ii/o))f9anoiabmQlatnaidmiMnRp. ).000,<XC.lXXLOQ(onobBioniupiMis).
PtsaI40S
(AttlQlgdOSf
Setiap orang yang membenkan landa-tanda atau mengufoah pandaftarsn sademlkian rupa sefwigga tanda pendaftaiwi,
kebangsaan. dan berviera pada pesaw^ udara sebagaimana dimrteud datam Papal 28 dipidana danganpidanapoi^ara paing lama t (saki)
lahim atau dervla palmg banyak Rp. 250 000.000.00(dua ratus ivna puluh Ma rupiah).
An)Oo(^gbvip sgris or cftarigirig regseseon tdantfy as sen as to disguise tfw adcrairY regtseabori fnadft naaoriaH). and Sag as rneMtn AdUb
28 shad be <»nde#r»Ted iwfh imprtacjnmem for a nmrnum ffonel year or a irw ofa fliawwi/4k 25aOlMiaiCUX)(TWO AondNd »y nNten
nroohsj.
KEMENTRIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Gctlung Perkanlnmn Sockarmi-HaUa Inlernational Airpurl, Jl C.V Taiigening. Banten- IndnneKia
Tdp.:(+ft221121S ft62«K.(+6221) 2S6(WS87 Fax. ;(+62211225 66.TJ9
WebsKc: hubud.dcphub.go.id; c-mail:(ia4io_Jgca@dcphub.go.id
Nomor(Number):
Akta perubahan nama pcrusahan (jika ada)
(Akta change Name)(ifany)
: Tanggal(Date):
Nomor(Number):
Surat pemyataan kerusakan (jika ada):
(damage Stdttement Letter)(ifany): Tanggal(ifatej:
Nomor(Number):
Surat Kuasa(Jika Ada)
(Power ofA Komcy(JfAny) Tanggal (Dale):
Pcmahon;nicQyat£ikan bahwa scmua kclcnuigan yang discbutkan di alas dibuat dcngoit scsungguh dan scbcoamya, dan bcganji akan mcmatuhi
serta mcngikuti scmua kctcnluon-kctcntuan pada Undang-Undang Nomor 1 tohun 2b09'tcntnng Pcncibangan dan scmua Pcraturan-Pcraturan
j-ang bcrlaiai.
(Applicant is to certify that ait ofthe aforementionedinformations are true and correct and the undersigned Millcomply with Republic of
Indon&tla Aviation LawNumber I Year 2009 and other applicable regulations)
KEMENTRIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Gedung Pcricantoran Soekamo-Hatta Intemationat Airport, JIC3. Tar^erarig, Banten- Indonesia
Telp :(+<5221)225 66288,(+6221)256 08887 Fax. (-^221) 225 66399
Website : hubud.dephub go.id; e-mail tiaao dgcai^ephub.go.id
PERMOHONAN PENGHAPUSAN PENDAFTARAN PESAWAT UDARA
APPLICAVON FOR CANCELLATfC»i OF AIRCRAFT REGISTRATtON
1 PemWk { I Operator
1. KETERANGAN PEMOHON (Applicant Informationy.
1. Nama
(Name)
2. Alamat
(A(Jdre$$)
H. KETB^ANQAN PESAWAT UDARA rA^faft/nfafTnatoi):
1. TandaKebangsaanS Pendaftaran Nomor Pendaftaran.
Nathnalrfy i Registrafkin Mark R^istradon Number
3 Masa berlaku Sertlfikat Pendaftaran; Masa tierlaku Sertifikat Kelalkudaraan:
Validity of C of R ValidiiY of c A
5. Nama Pembuat dan Model:
(Manufacbjrer & AtodeO
□ Pesawat Terbang Heiikopter Lain-lain (sebutkan)
6. Nomor Sen*
(Serai Number} (Fixed Wir>Q] □ (Heticopter) □ A^tfiers (apedfy):
HI. ALASAN PENGHAPUSAN* (Reascr) For Cancef/afion)
Selesai Perjanjian Sev/a Guna Usaba Akart didaftar di negara lain
□ Expiration of iMse agreemertl n Intended tobe register to armther country
Perghentian perjanjian yang disepakati para pihak Tidak digunakan secara permanen
□ Terrrinating agreement as apreed upon each party □ Withdrewn from use
Rusak total akibat kecelakaan Sengaja dirusak
□ Tote/ loss during accident □ Inientional/y desfroyed
Terjadicederajanji (wanprestasi) Akan dijual ke operator lain (Pengganbanrperubahan operator
□ Default of agreement □ di indrx^esia)
hrtendad lobe register to sale operatof fOperator cnanges m Indonesia)
IV. PERKIRAAN TANOGAL PENGHAPUSAN :
Propose Cs/?ce>/afron Date
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN (Required Dccumenf)
1. Lanplrkan dokumen sesuai dengan alaean pengtiapuean Nomor (Numtier)
(Attached document as reason for cancellation) Tanggal (Date)
2. Surat persetujuan untuk penghapusan perxiafatran <iari para Nomor (Number)
pihak selain pemohon Tanggal (Date)
(Statement letter for deregislration aircraft form parties other
than applicant)
Keterangan pencabutan IDERA (jika ada) Nomor (Number).
Revoke of IDERA (If any) Tanggal fpate)
4. Sukti selesai penjaminan (jika ada) Nomor (A/umber).
Afft»cit?ed settlement of moriaage (ffanv) Tanoaal (Date)
5. Meiampirkan pernyataan tidak dijaminkar dan/ Nomor (Number)
atau tktak dalam sengketa (jika tidak dijarrinkan) Tanggal (Dale)
Aftecbed statement no liens against this aircraft
(if have no mortgage)
6. Meiampirkan surat kuasa (apabila permohonan Nwnor (A/umber)
dilakukan Oleh selain operator atau pemilik] Tanggal (Date)
Attached Power of Attorney (far ^plication made
by other than operator or owner)
7. Surat Pernyataan Nomor (Number)
Statement Letter Tanggal (Date)
V. SERT1FIKASI (Certification)
Pemohon menyatakan Dahwa semua keterangan yang dsebutkan cf atas dibuat dengan sesungguh dan sebenamye, dan berjanji akan mematuhi
serta menglkuti semua Ketentuan-ketentuan pade Undang-Undang Nomcr 1 Tahun 2009 tentang PenertMngan dan semua Peraturan-Perduran
yang berlaku.
(Appticant is to certIN that all et the aftrementtoned inftrmsttona are kue and correct and the undersigned wt0 corrply with Republic of Indonesia
Avwtwn taw Number 1 Year 2009 and other aooUcable regulations)
Tempat
Corel yang Odak diperlukan
(Cross as unnecessary)
(Piece) Meterai
Tanggal: dan
Bert tanda X pada kolak yang sesuai (Date) Cap Pausahaen
(Tick applicable box)
Fonn ini dHandatanganl deh plmpinen Nama
operator pesawat udara/prnplnan Instansi (Name) Tanda Tangan
AjemHikryangmewaldli (diberlkuasa khusus) JaCiatan (Signature)
(Title
Jabatan
2. Nama
Jabatan
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
metra
TTD TTD
{signature) [signature)
-16-
SURAT P£RNYATAAN
(full name)
Jabatan :
(title/position)
Bertindak untuk dan atas nama : (nama operator pesawat udara)
who engaged as registered owner (name of registered air operator certificate holder)
Alamat ;
(current address)
2. Nama :
(full name)
Jabatan :
(title/position)
Bertindak untuk dan atas nama ;(nama pemilik)
Pemilik (name of owner)
(who engaged as owner)
Alamat :
(current address)
Hereby declare that may not prosecute the Ministry of Transportation c.q. Directorate General
of Civil Aviation in case of any dispute among us in regard with the de-registration of aircraft
and / or helicopter.
-17-
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
We hereby aware andfully responsible that theforegoing particular are true in every respect.
Cap Perusahaan
Dan Materai
Pelaksana Tugas
ttd.
I r
* I H.kHl •) •.