Borang CG1

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN

MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PENGGUNAAN CERMIN GELAP

PADA KENDERAAN
SILA BACA SYARAT-SYARAT DAN PANDUAN DI MUKA BELAKANG
SEBELUM MENGISI BORANG

KATEGORI PERMOHONAN BARU (NEW)

PEMBAHARUAN (PELANJUTAN)
PERTUKARAN

BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. NAMA PEMOHON :
2. NO. KAD PENGENALAN : 3. TARIKH LAHIR :
4. UMUR : 5. JANTINA :
6. ALAMAT :

7. NO. TEL. BIMBIT : 8. E-MAIL :

9. PEKERJAAN :

BAHAGIAN B BUTIR-BUTIR KENDERAAN

1. NAMA PEMILIK KENDERAAN :

2. NO. PENDAFTARAN :
3. PEMBUAT : 4. MODEL :
5. NO. CASIS : 6. NO. ENJIN :

LESEN KENDERAAN MOTOR (CUKAI JALAN) :

(i) NO. SIRI : (ii) TARIKH TAMAT :
BAHAGIAN C SEBAB-SEBAB PERMOHONAN

KESIHATAN

KESELAMATAN

Sila sertakan dokumen-dokumen sokongan mengikut syarat-syarat yang telah ditetapkan

seperti di dalam SYARAT-SYARAT DAN PANDUAN PERMOHONAN PENGGUNAAN
CERMIN GELAP yang disertakan.

ALASAN PERMOHONAN

BAHAGIAN D PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini termasuk
dokumen yang disertakan adalah benar. Saya memahami jika sekiranya ada di antara
maklumat ini didapati palsu, permohonan saya tidak akan dipertimbangkan.

Tarikh : Tandatangan pemohon :

Nama :
No. KP / Pasport :

Tarikh Dikemaskini: 31 Disember 2021

Tarikh Berkuatkuasa: 3 Januari 2022
 SURAT AKUAN

Saya (pemohon)
No. Kad Pengenalan yang beralamat di

no. Pendaftaran kenderaan permohonan cermin gelap

dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya:

(i) Tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah;

(ii) Tidak pernah disabitkan dengan apa-apa kesalahan jenayah; dan

(iii) Tidak mempunyai kes yang belum selesai dengan JPJ dan Polis
berhubung dengan pelanggaran Akta Pengangkutan Jalan 1987, Akta
Lembaga Perlesenan Kenderaan Perdagangan 1987 atau Akta
Pengangkutan Awam Darat 2010.

Dan saya membuat Surat Akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang
tersebut di dalamnya adalah benar. Selepas pengakuan ini dibuat, jika didapati
pengakuan ini tidak benar Jabatan akan membatalkan Perakuan Kelulusan
Cermin yang telah dikeluarkan dan bayaran fi tidak akan dikembalikan (jika
ada).

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di

atas iaitu:

Nama :

No.Telefon Bimbit :

Alamat E-mail :

Tarikh : Tandatangan :