SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Apt Zakaria S.Farm
Tempat, tanggal lahir : Majalengka 05-05-1982
: Blok pahing Rt/Rw 03/02 rajagaluh
Alamat Rumah majalengka
Telepon .
Nomor Handphone : 085295744331
E-mail : zakariahana12345@gmail.com
No. STRA : 19820505/STRA-ISTN/2008/14840
Masa berlaku STRA sampai : 05-05-2026 (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Pangkalan
Alamat : jl. Ki gede mayung RT/RW 01/01 desa pangkalan
Kec. Plered kabupaten Cirebon

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Cirebon 17 April 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

Apt, Zakaria S.Farm