Hal : Permohonan Kredensial

Kepada :
Direktur RS Sumber Waras Cirebon

Dengan Hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan kredensial sebagai Apoteker di RS Sumber Waras
Cirebon. Adapun berkas persyaratan yang saya lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy STRA

2. Foto copy Ijazah
3. Curriculum Vitae (identitas diri, riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan)
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto berwarna 4x6 1 (satu) lembar
6. Sertifikat seminar/pelatihan/workshop
7. Surat Keterangan Sehat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Cirebon, 03 Maret 2020

Ka. Komite Tenaga Kesehatan Lain Pemohon

( Hery Prambudi,S.Si.,M.Si.,Apt ) ( Husnul Khotimah S.Farm,Apt )

1
 DATA DIRI

Nama : Husnul Khotimah S.Farm,Apt

Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 24 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Program Profesi Apoteker
Alamat : BTN KORPRI Jl.Abdinegara IV No.197 B Tukmudal
Sumber Cirebon

Alamat domisili : BTN KORPRI Jl.Abdinegara IV No.197 B Tukmudal

Sumber Cirebon

No. Telp/HP : 082118117774

Email : husnulumyainun@gmail.com

Riwayat Pendidikan :
Tahun 1988 : SDN Panggangsari Losari Cirebon
Tahun 1994 : MTsN Babakan Ciledug Cirebon
Tahun 1997 : MAN Buntet Pesantren Astanajapura Cirebon
Tahun 2000 : Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
Tahun 2011 : Program Profesi Apoteker UAD Yogyakarta

Pengalaman Kerja
Tahun 2012 : Apotek Viva Generik Semarang
Tahun 2015 : Apotek Kimia Farma Cirebon
Tahun 2017 : Apotek K24 Cirebon
Tahun 2019-sekarang : Farmasi RS Sumber Waras

Cirebon, 03 Maret 2020

Yang membuat,

( Husnul Khotimah, S.Farm,Apt )

2
 LAMPIRAN : Daftar Seminar / Pelatihan / Workshop
No Seminar/Pelatihan/ Tanggal Nomor Sertifikat Jumlah Penyelenggara
. Workshop Pelatihan SKP
1 Sosialisasi Regulasi 4 Oktober 009/SK-SKP/IAI-JBR/X/ 4 Pengurus
tentang pekerjaan 2017 2017 Ikatan
kefarmasian dan Apoteker
Rakercab IAI Kab cabang kab
Cirebon Cirebon

2 Better Plan Better 4 023/SK-SKP/IAI- 4 Pengurus

Future Mewujudkan November JBR/XI/2017 Ikatan
keluarga sejahtera 2017 Apoteker
melalui Keluarga JABAR dan
Berencana dan K24
Workshop
Leadersshi[ for
Store Manager
3 Pemanfaatan 10 061/SK.SKP/IAI-JBR/X/ 2 Pengurus
Teknologi dalam November 2018 Ikatan
mendukung 2018 Apoteker
Pelayanan Prima di cabang
Apotek kabupaten
cirebon dan
OTC Digest

4 Hari Kesehatan 12 025/SK.SKP/IAI-JBR/XI/ 5 Pengurus

nasional November 2017 Ikatan
2017 Apoteker
JABAR

5 Penatalaksanaan 034/SK.SKP/IAI-JBR/ 5 Pengurus

Nutrisi Untuk 16 2017 Ikatan
Pasien Kanker dan Desember Apoteker
Pengelolaan SDM JABAR dan
2017
K24

6 Pharmacy 13 Januari 017/SK.SKP/IAI-JBR/I/ 4 Pengurus

Education 2018 2018 2018 Ikatan
Apoteker
cabang
kabupaten
cirebon

7 Pharmapreneur 6 Oktober 027/SK.SKP/IAI-JBR/IX/ 10 Pengurus

Back To Nature 2018 2018 Ikatan
Melalui Apoteker
Pengembangan cabang
Obat dan Kosmetik kabupaten
cirebon

3
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com

APLIKASI KREDENSIALING
A. IDENTITAS NAKES
Nama Pemohon : Husnul Khotimah S.Farm,Apt
NIK : CCA476
Tanggal Lahir : Cirebon, 24 Juli 1982
Alamat : BTN KORPRI Jl.Abdinegara IV No.197 B Tukmudal
Sumber Cirebon

No. Telp/HP : 082118117774

Email : husnulumyainun@gmail.com

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi / No. STR
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan
:19820724/STRA-UAD/2012/228501
: 022/XXII/Apt/VIII/2012
: Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
: 11 Agustus 2012
: Profesi Apoteker

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikancek list padasalahsatukotak)

 Awal (Kredensial)
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan Kewenangan
 ..................

4
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com

D. PRASYARATAN KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya
 Tidak
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
.. . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Apakah anda memiliki surat penugasaan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
 Ya
 Tidak
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
.. . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi  Ya  Tidak
 Dicabut  Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
. .. . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com

d. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan bagi Apoteker yang anda

ikuti dalam 3 tahun terakhir

Waktu Kegiatan Seminar/Pelatihan / Workshop Institusi Penyelengara

4 Oktober 2017 Sosialisasi Regulasi tentang Pengurus Ikatan
pekerjaan kefarmasian dan Rakercab Apoteker cabang
IAI Kab Cirebon kabupaten cirebon
4 November 2017 Better Plan Better Future Pengurus Ikatan
Mewujudkan keluarga sejahtera Apoteker cabang
melalui Keluarga Berencana dan kabupaten cirebon
Workshop Leadersshi[ for Store
Manager
10 November 2018 Pemanfaatan Teknologi dalam Pengurus Ikatan
mendukung Pelayanan Prima di Apoteker cabang
Apotek kabupaten cirebon
12 November 2017 Hari Kesehatan nasional Pengurus Ikatan
Apoteker cabang
kabupaten cirebon
Pharmacy Education Pharmacy Education 2018 Pengurus Ikatan
2018 Apoteker cabang
kabupaten cirebon
Penatalaksanaan Nutrisi Untuk Pengurus Ikatan
16 Desember 2017 Pasien Kanker dan Pengelolaan SDM Apoteker cabang
kabupaten cirebon
6 Oktober 2018 Pharmapreneur Back To Nature Pengurus Ikatan
Melalui Pengembangan Obat dan Apoteker cabang
Kosmetik kabupaten cirebon

6
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com

E. PERNYATAAN
Saya mengatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanyaapabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan :

Nama Jelas : Husnul Khotimah,S.Farm.,Apt

Tanggal : 03 Maret 2020

7
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com

PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : Husnul Khotimah,S.Farm.,Apt
Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon, 24 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah : BTN KORPRI Jl.Abdinegara IV No.197 B Tukmudal
Sumber Cirebon
No. Telp/HP : 082118117774
Email : husnulumyainun@gmail.com

B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

SD 1994 SDN Panggangsari Losari Cirebon
SMP 1997 MTsN Babakan Ciledug Cirebon
SMA 2000 MAN Buntet Pesantren Astanajapura Cirebon
Strata 1 2011 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
Profesi 2012 Program Profesi Apoteker UAD Yogyakarta

C. Data Pekerjaan
Tahun Perusahaan / Institusi Jabatan
2012 Apotek Viva Generik Semarang Apoteker penanggung
Jawab
2015 Apotek Kimia Farma Cirebon Apoteker pendamping
2017 Apotek K24 Cirebon Apoteker penanggung
Jawab
2019 Farmasi RS Sumber Waras Apoteker pendamping

Cirebon, 03 Maret 2020

( Husnul Khotimah,S.Farm.,Apt )

8
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com

D. Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Training
Record, Clinical Privilege) YA TIDAK
STR
Ijazah
Curiculum Vitae
KTP
Pas Foto berwarna ukuran 4X6
Sertifikat Pelatihan 3 tahun terakhir :
Training Record
Surat Keterangan Sehat

Rekomendasi : Asesi
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
Nama
pelaksanaan asesmen
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai
dengan persyaratan sehingga peserta Tanda Tangan
diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen. Tanggal
Asesor
Catatan
Nama

Tanda Tangan

Tanggal

9
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : .................................................. Tanggal :

Nama Asesor :.................................................. Waktu :
Jenjang Karir : .................................................. Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan
asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan
asesmen.
Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut Keterangan
STR      
SIIP/SIK      
Ijazah Terbaru (Bila Ada)      
Clinical Privilege      
Training Record      
Pelatihan: ( 3 Tahun terakhir )      
Asesi
Rekomendasi  
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan Nama
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Tanda Tangan
   
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Asesor
persyaratan sehingga peserta diminta untuk melengkapi  
sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap Nama
pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan
     

10
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com

PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : .................................................. Tanggal :

Nama Asesor : .................................................. Waktu :
Jenjang Karir : .................................................. Tempat :

Penjelasan untuk asesor :

1. Pelaksana asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai kompetensi
yang dilakukan asesmen.
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan instrument
yang telah ditentukan.
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasi seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
4. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, jawaban asesi
secara tertulis atau lisan bukti tidak langsung berupa ijazah, sertifikat pelatihan, dan
bukti tambahan berupa training record, log book dan bukti rekomendasi
5. Berdasarkan bukti-bukti tersebut asesor mengambil keputusan kompeten (K) atau belum
kompeten (BK)
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi
dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan
7. Asesor dan peserta bersama –sama menandatangani pelaksanaan asesmen
8. Beri tanda (√) pada kolom yang dipilih dengan symbol *)

Bukti - Bukti*) Keputusan*)

No. Uraian Kompetensi Bukti Bukti Tidak Bukti
K BK
Langsung Langsung Tambahan
1. Melaksanakan monitoring
pelaksanaan proses manajemen
pengelolaan perbekalan
kesehatan
2. Melaksanakan pemilihan obat-
obatan yang akan digunakan
3. Melaksanakan proses
perencanaan perbekalan
kesehatan
4. Melaksanakan pembuatan
dokumen perencanaan
5. Melaksanakan monitoring
order pengadaan

11
6. Melaksanakan proses
perencanaan perbekalan
kesehatan
7. Bertanggung jawab terhadap
penyimpanan obat di rumah
sakit
8. Monitoring pendistribusian
perbekalan kesehatan ke unit-
unit pelayanan di rumah sakit
9. Menerima perbekalan
kesehatan sesuai dengan
spesifikasi dan ketentuan
berlaku
10. Monitoring kualitas fisik
barang
11. Melaksanakan pengkajian
terhadap resep yang diterima
atas permintaan dokter
12. Melaksanakan perhitungan
dosis
13. Melakukan penilaian terapi
obat pasien
14 Menyiapkan perbekalan
kesehatan yang dibutuhkan
berdasarkan peraturan yang
berlaku
15. Memberikan pelayanan
informasi obat kepada pasien
dan tenaga kesehatan lainnya
16. Menyiapkan sarana dan
prasarana seluruh kegiatan
farmasi.
17. Melaksanakan rekonsiliasi obat
18. Melaksanakan supervisi ke
ruang rawat inap/rawat jalan
tentang pengelolaan perbekalan
kesehatan
19. Memberikan konsultasi obat
20. Melakukan monitoring efek
samping obat
21. Melaksanakan pengkajian
terhadap kejadian KTD/KNC
berkaitan dengan obat
22. Melaksanakan evaluasi
penggunaan obat
23. Megumpulkan data dan
informasi mengenai pekerjaan
kefarmasian yang dilakukan

12
24. Mendokumentasikan semua
kegiatan yang dilaksanakan
25. Memonitor dan mengevaluasi
kegiatan yang dilaksanakan
26. Melakukan perbaikan mutu
pelayanan secara terus menerus
dan berkelanjutan
27. Melaksanakan pelatihan dan
sosialisasi kepada tenaga
kesehatan lainnya berkaitan
dengan pelayanan farmasi
28. Melaksanakan pemusnahan
obat yang tidak dapat
digunakan lagi
29. Melaksanakan pemusnahan
dokumen farmasi
30. Membina Asisten Apoteker
dalam pelaksanaan pekerjaan

13
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com

REKOMENDASI ASESOR
DISETUJUI
KOMPETEN TIDAK DISETUJUI
DENGAN SUPERVISI
( Berwenang penuh )
TANGGAL :

CATATAN :

Mengetahui Asesor
Ka. Sub Komite Kredensial

( Zakaria S.Farm,Apt ) ( Hery Prambudi,S.Si.,M.Si.,Apt )

14
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com

REKOMENDASI ASESOR
DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
CATATAN
TANGGAL :

CATATAN :

DAFTAR ASESOR
NO. NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

15
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com

PERSETUJUAN ASESMEN

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI
TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Nama asesi : ..................................................

Nama : ..................................................
Kewenangan Kinis : Apoteker
Metode asesmen : 1.
2.
3.
No Pertanyaan : Ya Tidak Keterangan
.
1. Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan
dengan benar ?
2. Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan kewenangan
Klinis yang akan diases ?
3. Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan
dikumpulkan ?
4. Apakah hak – hak asesi selama assesmen telah dijelaskan
dengan rinci ?
5. Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding
terhadap assesmen ?
6. Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti
informasi yang dikumpulan hanya untuk kepentingan
asesmen dan disimpan serta di akses hanya oleh orang
tertentu ?

Tanda tangan asesi : tanggal :

Tanda tangan asesor : tanggal :

16
 Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167
Telp. (0231) 341079-342297 , Facs. (0231) 342112
E-mail :www.unimedika.com
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
APOTEKER

Identitas :
Nama Apoteker : Husnul Khotimah,S.Farm.,Apt
Unit Kerja :Instalasi Farmasi
Pendidikan Formal :Profesi Apoteker

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan farmasi dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis (Clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

Kode pengisian kewenangan klinik

Kode untuk Apoteker ( Penilaian Mandiri Kode untuk ASSESOR ( sebagai rekomendasi)
untuk Apoteker)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui berwenang penuh
Nilai 2 : Memerlukan supervisi Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : belum Kompeten Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum
Kompeten

Cirebon,..........................................

(................................................................)

17
Kompetensi Apoteker

Rekomendasi
Kompetensi Diminta
NO Asessor

1. Melaksanakan monitoring pelaksanaan proses

manajemen pengelolaan perbekalan kesehatan
2. Melaksanakan pemilihan obat-obatan yang akan
digunakan
3. Melaksanakan proses perencanaan perbekalan
kesehatan
4. Melaksanakan pembuatan dokumen perencanaan

5. Melaksanakan monitoring order pengadaan

6. Melaksanakan proses perencanaan perbekalan

kesehatan
7. Bertanggung jawab terhadap penyimpanan obat di
rumah sakit
8. Monitoring pendistribusian perbekalan kesehatan
ke unit-unit pelayanan di rumah sakit
9. Menerima perbekalan kesehatan sesuai dengan
spesifikasi dan ketentuan berlaku
10. Monitoring kualitas fisik barang

11. Melaksanakan pengkajian terhadap resep yang

diterima atas permintaan dokter
12. Melaksanakan perhitungan dosis

13. Melakukan penilaian terapi obat pasien

14. Menyiapkan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan

berdasarkan peraturan yang berlaku
15. Memberikan pelayanan informasi obat kepada
pasien dan tenaga kesehatan lainnya
16. Menyiapkan sarana dan prasarana seluruh kegiatan
farmasi.
17. Melaksanakan rekonsiliasi obat

18. Melaksanakan supervisi ke ruang rawat inap/rawat

jalan tentang pengelolaan perbekalan kesehatan
19. Memberikan konsultasi obat

20. Melakukan monitoring efek samping obat

21. Melaksanakan pengkajian terhadap kejadian

KTD/KNC berkaitan dengan obat
22. Melaksanakan evaluasi penggunaan obat

18
23. Megumpulkan data dan informasi mengenai
pekerjaan kefarmasian yang dilakukan
24. Mendokumentasikan semua kegiatan yang
dilaksanakan
25. Memonitor dan mengevaluasi kegiatan yang
dilaksanakan
26. Melakukan perbaikan mutu pelayanan secara terus
menerus dan berkelanjutan
27. Melaksanakan pelatihan dan sosialisasi kepada
tenaga kesehatan lainnya berkaitan dengan
pelayanan farmasi
28. Melaksanakan pemusnahan obat yang tidak dapat
digunakan lagi
29. Melaksanakan pemusnahan dokumen farmasi

30. Membina Asisten Apoteker dalam pelaksanaan

pekerjaan

REKOMENDASI ASSESOR
DISETUJUI
KOMPETEN TIDAK DISETUJUI
DENGAN SUPERVISI
( Berwenang penuh )
TANGGAL :
CATATAN :

19