Form 01.LARS DHP.08.

2021

PERNYATAAN CALON ASESOR

TENTANG TIDAK PERNAH MELANGGAR HUKUM/DISIPLIN/ETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apt. Hery Prambudi, S.Si.,M.Si

Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 19 Maret 1978
Nomor Identitas KTP : 3209361903780001
Alamat sesuai KTP : Perum Kaliwulu Blok AB 2 No 16 RT 19 RW 04 Plere Cirebon
Jabar
Alamat Domisili : Perum Kaliwulu Blok AB 2 No 16 RT 19 RW 04 Plere Cirebon
Jabar
Institusi tempat kerja : RS Sumber Waras Cirebon
Alamat Institusi : Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Ciwaringin Cirebon
Nomor hand phone : 081328870793
E-mail : hery.prambudi21@gmail,com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah terlibat dalam masalah hukum dan mendapat sanksi hukum;
2. Tidak pernah mendapat sanksi disiplin oleh Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran
Indonesia (MKDKI) dan/atau sanksi etik oleh Majelis Kehormatan Etik Kedokteran
(MKEK) bagi Dokter/ Dokter Gigi *)
3. Tidak pernah mendapat sanksi disiplin dan/atau etik oleh Majelis Kehormatan Etik
Keperawatan bagi Perawat *)

Apabila saya diterima sebagai Asesor dan di kemudian hari pernyataan saya di atas
terbukti tidak benar dan/atau saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia
untuk dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan seperlunya.

…………………………, …………… 2021

Calon Asesor,

Nama lengkap dengan gelar

*) Coret salah satu