FORMULIR PERSETUJUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RESTRIKSI

KPPRA RS SUMBER WARAS

Dengan hormat,

Mohon Persetujuan Penggunaan Antibiotik restriksi yang belum disertai dengan hasil kultur
untuk pasien,

Nama :
Nomor RM :
Ruangan :
Diagnosa :
Dokter yang memberikan Antibiotik :
Nama APJP :
Nama Petugas Depo :
Tanggal Peresepan :
Jenis Antibiotik : Dosis :
Catatan Kondisi Pasien
Klinis Penunjang
- Suhu : - WBC :
- TD : - ANC :
- Nadi :
- RR :
- Perubahan status mental (ada / tidak )
- Disfungsi organ (ada / tidak )

Atas Persetujuan / Rekomendasi yang diberikan kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Ketua Tim PPRA / Ketua Komite PPI APJP

( ) ( )

PERDALIN KOTAPRAJA (KOTA-kota PerifeR Area Jawa tengAh)

www.perdalinkotapraja.or.id