PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS AIR HITAM
Jl. Pasar Rabu – Pekon Gunung Terang Kec.Air Hitam
Emai :puskesmasairhitam@gmail.comKode Pos. 34876

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Nomor : 800/ RD/ /PKM-AH/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Asminudin, S. kep
Nip :198001302000121001
Pangkat golongan :Penata Muda Tk l, III.b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Air Hitam
Unit kerja : Puskesmas Air Hitam Kabuapten Lampung Barat
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ULIYANA
Tempat tanggal lahir : gunung terang 21 september 1987
Jabatan : Tks upt puskesmas air hitam
Tempat kerja : Upt puskesmas air hitam
Yang bersangkutan di berikan rekomendasi untuk mengajukan ketenagaan satupekon
Satu perawat di desa dengan persyaratan sebagai berikut
A Foto kopi ijazah//transkip nilai jenjang D3 keperawatan yang telah di ligalisir (instusi kampus/ intunsi
tempat kerja)
B Foto kopi SPTdari instusi tempat bekerja selama bekerja TSK di upt puskesmas air hitam
C Foto kopi kartu pendduk/KK tempat berdomisili

Demikian surat rekomendasi ini di berikan sebagai persyaratan untuk permohonan pngajuan tenaga
perawatsatu desa satu perawat pekon,sepanjang tiada bertentangan dengan ketentuan yang berlaku,dan
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Gunung terang 3 januari2021

Kepala upt puskesmas air hitam

ASMINUDIN,S.kep
NIP198001302000121001