PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS AIR HITAM
Jl. Pasar Rabu – Pekon Gunung Terang Kec.Air Hitam
Emai :puskesmasairhitam@gmail.comKode Pos. 34876

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN DAN PERAWATAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur / Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ orang tua / suami / istri / anak / wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tanggal lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU/ TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
berupa.........................................................................................................................................................
Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindakan medis tersebut diatas.

Air Hitam ,
Saksi 1 Saksi 2 Yang Membuat Persetujuan
         (Petugas)          (Keluarga)

(............................) (...............................) ( ………………………….)

Mengetahui
Dokter Puskesmas Kebun Tebu

(……..…………………………)
NIP/NRPTT.