PANITIA KEGIATAN MPLS

SMA NEGERI 29 GARUT

Alamat : Jl. Lintas Selatan KP. Sodongkamal ds. Jagabaya Kec. Mekarmukti- Garut
Email :sman29garut@yahoo.com

Nomor : 002 /PANITIA MPLS.SMAN29/2022

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth.Orang Tua/Wali Siswa/i Baru

di
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb.
Sehubungan akan diselenggarakannya kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah
( MPLS ) pada :
Hari : Senin - Rabu
Tanggal : 18-20 Juli 2022
Waktu : Pukul 07.00- Selesai
Tempat : Kampus SMAN 29 Garut

Dengan ini kami selaku panitia memohon Bapak/Ibu Orang Tua/Wali agar
mengizinkan putera-puterinya untuk mengikuti kegiatan tersebut diatas dan mengisi
formulir pengenalan bagi siswa baru pada lampiran.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Garut, 13 Juli 2022

Ketua panitia Sekretaris

Wahyu Priyantono, S.Pd Sofi Khojinatu Syarifah, S.Pd

NIP. 1991112920201210011 NIP. 198603012020122008

Mengetahui :
Kepala Sekolah, PKS Kesiswaan,

Dra. Euis Lugoyah, M.Pd.I Dadung Sutarman, S.Pd

NIP. 196610122003122001 NIP. 197409092014091001
Lampiran :
FORMULIR PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH
BAGI SISWA BARU

A. PROFIL SISWA
1. Nama : ............................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ............................................................................................................
3. Urutan anak : ............................................................................................................
4. Tempat tanggal lahir : ............................................................................................................
5. Agama : ............................................................................................................
6. Alamat rumah : ............................................................................................................
............................................................................................................
7. Asal sekolah : ............................................................................................................
8. Riwayat Kesehatan
No. Penyakit berat pernah/ sedang diderita Jenis alergi yang diderita
1
2
3
9. Sebutkan potensi atau bakat siswa di bidang seni, olahraga, sains dan lain-lain
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
10. Sebutkan sifat/ perilaku siswa yang menonjol dan yang perlu ditingkatkan
No. Sifat / perilaku menonjol Sifat / perilaku yang perlu ditingkatkan
1
2
3

B. PROFIL ORANG TUA/ WALI*

No. Data Bapak / Wali* Ibu / Wali*
1 Nama
2 Tempat, Tanggal Lahir
3 Pekerjaan
4 Pendidikan Terakhir
5 Alamat saat ini
6 No. Telp / HP

……………. , ……………… 2022

Tanda Tangan Orang Tua/ Wali*

(………………………………….)
Keterangan :* coret yang tidak perlu