MONITORING DAN EVALUASI

PIS-PK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
SIMPANG EMPAT dr. Risa Purwati
NIP.19870515 201412 2 001
1. Defenisi
2. Tujuan -
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No .................
4. Referensi
5. Alat dan Alat
Bahan - ATK
- Alat Kesehatan
- Kuesioner
Bahan : -
6. Prosedur
7. Bagan Alir
Petugas promkes dan
Penangung jawab Pamong saka
pamong saka membuat
promkes menghubungi anggota
jadwal
menghubungi untuk penyesuaian
pemateri krida yang jadwal pertemuan
akan di berikan
Peserta mencatat Perserta pertemuan Penanggung jawab
materi pertemuan mengisi daftar hadir promkes dan pamong
saka mendampingi
pertemuan pembinaan

Penanggung jawab promkes

mendokumentasikan kegiatan dan menyusun
laporan

8. Hal-hal yang Koordinator program/ Penanggung jawab Program Memberikan

perlu persetujuan untuk dilakukan pendataan sasaran PIS-PK yang ada di setiap
diperhatikan desa di wilayah kerja puskesmas

Unit Terkait - Petugas Kesehatan

- Desa
- Masyarakat
-
1. Dokumen -
Terkait

2. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
 PEMBINAAN PRAMUKA SAKA BAKTI
HUSADA
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
SIMPANG EMPAT dr. Risa Purwati
NIP.19870515 201412 2 001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas promkes dan pamong saka membuat jadwal
pertemuan 4 kali perbulan?
2. Apakah Penangung jawab promkes menghubungi pemateri krida?
3. Apakah Pamong saka menghubungi anggota untuk penyesuaian
jadwal pertemuan?
4. Apakah Penanggung jawab promkes dan pamong saka mendampingi
pertemuan pembinaan?
5. Apakah Perserta pertemuan mengisi daftar hadir?
6. Apakah Peserta mencatat materi pertemuan?
7. Apakah Penanggung jawab promkes mendokumentasikan kegiatan
dan menyusun laporan?
Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)