SURAT PERSETUJUAN RUJUK KE BAGIAN BEDAH RSUP DR. M.

DJAMIL PADANG

HARAP BACA DAN PAHAMI HAL- HAL BERIKUT TERLEBIH DAHULU.

INFORMED CONSENT TERTULIS DI ATAS MATERAI PASIEN/KELUARGA, BAHWA:

1. KITA BELUM BISA MEMASTIKAN APAKAH PASIEN AKAN DIOPERASI CITO ATAU BISA
DIMONITORING DI RUANG RAWATAN TERLEBIH DAHULU, TINDAKAN YANG AKAN
DIAMBIL NANTINYA TERGANTUNG DARI HASIL ASSESSMENT PASIEN DI IGD RSUP M
DJAMIL. APABILA PASIEN DIRENCANAKAN OPERASI ELEKTIF (TIDAK CITO) MAKA
PASIEN AKAN DIRAWAT DULU TINDAKAN OPERASI AKAN DILAKUKAN SETELAH
PEMERIKSAAN SELESAI DAN SESUAI JADWAL YANG DIRENCANAKAN.

2. KETIKA PASIEN DIRENCANAKAN OPERASI, NAMUN RUANGAN INTENSIF POST

OPERASI PENUH, ADA KEMUNGKINAN OPERASI DAPAT TERTUNDA SAMPAI RUANG
INTENSIF UNTUK POST OP TERSEDIA. DENGAN RESIKO KONDISI PASIEN MENGALAMI
PERBURUKAN HINGGA KEMATIAN,

3. APABILA ADA GEJALA TERINFEKSI COVID, MAKA PASIEN AKAN DI SWAB PCR

4. JIKA HASIL PCR NEGATIF PASIEN DIRAWAT DI ZONA HIJAU/GREENZONE. JIKA HASIL
POSITIF, DIRAWAT DI ISOLASI ZONA MERAH/REDZONE. TIDAK DAPAT DITUNGGUI
KELUARGA.

5. APABILA PASIEN MEBUTUHKAN HCU/ICU DAN RUANGAN HCU/ICU KAMI SEDANG

PENUH, MAKA PASIEN AKAN DI RAWAT DI RUANGAN BIASA ATAU PASIEN AKAN DI
RAWAT DI RUANGAN INTERMEDIET IGD DENGAN FASILITAS TERBATAS DAN
DENGAN RESIKO PERBURUKAN SAMPAI KEMATIAN.

PADANG, TANGGAL ….............................PUKUL...................

PERTUGAS RS SAKSI YANG MENYETUJUI

(…..................................) (…...................................) (.......................................)